Časová osa - zpátky k příběhu

Trapková Ludmila&Chvála Vladislav

Část textu z knihy Rodina jako sociální děloha (Portál, 2004)

Časovou osou jsme nazvali důkladný (asi hodinový) rozhovor s pacientem, který jsme dříve vedli obvykle v situaci, kdy jemu i lékařům docházela trpělivost a standardní postupy biologické medicíny nezabíraly. Dnes jsou už i somaticky nemocní informovanější o možnostech psychoterapie , a tak jde nejčastěji o rozhovor vstupní při příjmu pacienta a při posuzování indikace k léčbě na našich pracovištích.

Od běžné kvalitní anamnézy, na kterou se ptá somatický lékař, se liší podstatným rozšířením zájmu o psychosociální kontext. Zaměřujeme se na časové údaje jednak o příznacích a jednak o toku životních událostí, kam až pacientova paměť sahá tak, že je to pacient, nikoli my, kdo určuje výběr sdělení. On rozhoduje o tom, co v jeho životě mělo a má jakou váhu, respektujeme jeho míru otevřenosti a jsme srozuměni s tím, že má pacient také právo podle svého některé skutečnosti zamlčovat. Kromě časové linie vývoje samotného pacienta jako jednotlivce sledujeme spolu s ním ještě i posloupnosti příznaků a událostí v co nejširším záběru, vyptáváme se na další osoby důležité v pacientově životě, a tím na ně také upozorňujeme.

Aby bylo možné pochopit, jaký význam má nemoc  pro konkrétního člověka, museli jsme začít věnovat pozornost vedle popisu symptomů i situacím a vztahům, ve kterých stoná. Těmi nejbližšími bývají samozřejmě vztahy rodinné, dále partnerské a milenecké, pracovní a přátelské. Museli jsme řadu let pracovat a nořit se do tisíců osudů, než jsme mohli uvěřit dnes už pro nás prosté věci: Patrně neexistuje choroba, která by svým smyslem nezapadala do příběhu člověka. Každá událost má vztah k zjevným a skrytým dějům v jeho mysli a v životě jeho blízkých.[1] Neexistuje událost sama o sobě a neexistuje nemoc sama o sobě. I takové situace, o kterých můžeme s jistou mírou pravděpodobnosti tvrdit, že k nim došlo náhodou, budou svou stopou ovlivňovat více či méně všechno, co se teprve stane, a stanou se neoddělitelnou látkou lidského příběhu, který se vyvíjí přes generace.

Prací s časovou osou jsme byli prakticky vybaveni na setkání s myšlenkami klasiků rodinné terapie, jako byli a jsou členové týmu z Palo Alto v Kalifornii, maďarský rodinný terapeut Boszormernyi-Nagy  (Boszormenyi-Nagy, I., Spark, G., 1981 ) se svým transgeneračním modelem nemocí, Maria Selvini Palazoli a její milánský tým, (Selvini Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G. Prata, G., 1981 ) nebo heidelberský profesor psychiatrie Helm Stierlin, (Stierlin, H., 1978 ), Murray Bowen a mnoho dalších. (Bowen, M., 1976 ) U nás jsme se učili především od Petra Boše  a Jana Špitze . Zkušenosti předchůdců zase zpětně ovlivňovaly, modifikovaly a prohlubovaly naši práci s časovou osou. V úvodním rozhovoru s pacientem se díky tomu dnes rychleji orientujeme podle „minimálních klíčů “, pohybujeme se v moři nejistého s větší jistotou. Netvrdíme, že víme, jak bude vypadat tok událostí v nejbližším časovém horizontu, pacient a jeho rodina  samozřejmě lépe než terapeut vyciťuje směry spodních proudů. Ale nabízíme k tomu rodině efektivní metodiku tázání: „Pohleďte ještě sem a sem, a taky sem, není tam něco pro váš život podstatného, co byste ještě mohli a měli pochopit, aby se vám lépe dařilo?“

V psychosomatické literatuře není myšlenka o významu příběhu pacienta vůbec nijak nová. Snad jako první ji v novověké literatuře přinesl Friedrich z Hardenbergu  zvaný Novalis  už koncem 18.století.  (Danzer, G., 1998 ) Pochopení nemoci jako součásti příběhu člověka oživili znovu psychoanalytici na konci 19. století a ovlivnili medicínu celé první poloviny 20.století. V pracích z dvacátých a třicátých let se běžně setkáváme s hledáním smyslu nemoci v rámci kontextu života nemocného. Německý neurolog Viktor von Weizsäcker  usiloval o „vysvobození medicíny ze zajetí technických a čistě přírodovědeckých kategorií“. Také on věřil, že prostředek k tomu nalezl v životní historii. (Weitzsäcker, V., 1951 ) Analýzou rodinného osudu se zabýval Freudův žák Leopold Szondi , který bývá citován neo-analytiky. (Szondi, L.,1954 )

 Otevřeně a rázně do novodobé vědy vrací příběh  Gregory Bateson: „Co je to příběh, že může spojovat A s B, své součásti? Je to pravda, že to, že části jsou spojeny tímto způsobem, je v základě toho, co znamená být živý? Nabízíme pojem kontextu, pojem pattern skrze čas.“[2] Z poznámky, jíž profesor Neubauer  glosuje tento citát, můžeme rozpoznat, o jak velký zásah do zavedených pořádků šlo: „Toto je pohoršením pro tradiční vědu, která se snažila osvobodit od vyprávění“. (Neubauer, Z., Fiala, J., 1986 ) A jinde dodává: „Příběhy jsou přirozenou látkou našeho vnímání, myšlení, vzpomínání a vědění“ . (Neubauer, Z.,1990)

Nikdo z nás neprožívá realitu  mimo sebe, ale tak, jak se projevuje v našem vlastním vnitřním světě, jaký má na nás účinek a jak jí můžeme rozumět díky svým schopnostem a díky předchozím zkušenostem se světem. Každý stavíme svůj vlastní příběh  a přiřazujeme své vlastní významy tomu, co se nám přihodilo. Události jsou navlečeny nevratně na nit času a zasazeny jsou do širšího příběhu rodu a ten zase do ještě širšího příběhu země a jejích lidí. O smyslu nemoci v osobním příběhu rozhoduje právě a jen ten, jehož mysl jej vytvořila.

Práce s časovou osou  umožňuje pacientovi, aby si za naší podpory a pomocí otázek, které usnadňují vybavování, uvědomoval díky i nečekaným asociacím to, co mu bylo skryté. Nejde nám důsledně o volné pacientovo asociování jako v psychoanalýze , rozhovor je poměrně hodně strukturovaný a aktivita terapeuta významná. Jde o to, aby byli oba, pacient i terapeut, zaměřeni na hledání a vyprávění příběhu , jehož autorem je, jak jsme řekli, především pacient. V setkání s terapeutem vzniká jedna z mnoha možných verzí. Konkrétně se ptáme nejprve na posloupnost somatických a psychických příznaků od těch současných ke starším, sestupujeme do minulosti a využíváme tranzových jevů  způsobem, který je známý z nedirektivních postupů ericksonovské hypnoterapie . A potom se vyptáváme na další události v životě pacienta a vystupujeme zase v čase zpět do současnosti.

 Asi sedmdesátiletá žena s výrazným německým přízvukem přišla pro silné bolesti v kyčlích  a stehnech trvající dva roky, ke kterým ortopedům chyběl potřebný nález, aby mohli, jak je dnes běžné, klouby nahradit umělými. Při vyprávění jsme se snadno dostali k začátkům bolestí před dvěma lety. „To mám od té doby, co jsme běhali v Jeseníkách po horách. Proto mě přece rozbolely nohy!“ Kdyby nebyl terapeut pozorný, mohl by se nechat běžným faktem únavy (trvající dva roky?) ukolébat. Ale tím, že se zeptal „A s kým jste tam proboha běhala?“, dověděl se, že se v rodných Jeseníkách tato žena poprvé od války setkala se svými sourozenci, kteří přežili divoký poválečný odsun Němců  z rodné vsi. Tatínka jim tehdy Češi zastřelili. Naše pacientka, po válce teprve čtrnáctiletá, byla zrovna ve službě u sedláka ve vedlejší vesnici, proto odsunutá nebyla a zůstala úplně sama bez blízkých v náhle nepřátelské zemi. Odtud se odvíjel dramatický příběh jejího života, jehož tíha se jí celá vybavila, když tak „ běhali po horách“. Nebyla zvyklá si stěžovat nebo plakat. Bolest nohou a únava byly přirozeným vyjádřením duševní bolesti nad celým tím tragickým osudem, nad ztracenými léty.

Nemoc doposud zdánlivě nepochopitelná, je náhle v mysli pacienta zasazena jako chybějící kámen do mozaiky smyslu jeho osudu a člověk ví, jak se má dál zachovat, aby se konflikt, jehož byla nemoc výrazem, začal řešit. Taková uzdravení bývají pokládaná za zázračná: co bylo za zrakem, je nyní na očích. Vzácná nejsou, ale častá také ne.

Mnohem složitější tomu bylo u pacientky asi třicetileté, které se přes dva roky zhoršovaly obtíže v oblasti horních cest dýchacích. Nejdřív ji obtěžovala neprůchodnost nosu , až se špatné dýchání vystupňovalo do stavů, na které začala dostávat léky proti astmatu . Pro podezření na alergii  měla dát pryč psa a andulku. Nechtěla se s tím smířit a tak hledala jinou léčbu. O souvislostech svého stonání  se situací, ve které se ocitla, neměla ponětí.

Byla starší ze dvou dětí. Když jí bylo dvanáct let, přivedla si matka do bytu 2+1 nového partnera. Bydlela s ním v kuchyni, zatímco otec žil dál v obýváku a děti v dětském pokoji. Napětí bylo tak strašné, že se pacientka nemohla dočkat, až jí bude osmnáct, aby mohla vypadnout z domova. Otec pil a nebyl schopen soka vyhodit. Přesto k němu měla blíž než k matce. Nový matčin partner prý děti nesnášel, pacientka vnímala jen rozkazy a výprasky, nesla těžce, že se jí matka nikdy nezastala. Když se narodila nevlastní sestra, oba muži se v těsném bytě tak zpili a servali, že ještě ráno pacientka uklízela všude po obýváku krev. Pak se vlastní otec konečně odstěhoval. Po nějaké době na ni v konfliktu otčím řval, aby táhla za otcem, když se jí doma nelíbí. Sbalila si věci a chtěla jít, ale honil ji. Měla strachy tak těžké nohy, že nemohla utíkat. Zahnal ji do sklepa a tam ji zkopal. Když se dovlekla zpátky domů, konečně se po něm matka ohnala, že na děti jí sahat nebude.

Své matce dodnes nerozumí, sedm let se s ní neviděla. Mezitím se sama vdala a porodila. Manžel, otec společné dcery, byl údajně velmi hodný člověk, měl po rodičích dům. Ale po čase se ukázalo, že nebude vůbec schopen uživit rodinu. Jen ležel, kouřil trávu a „byl v pohodě“. Pacientka se rozvedla a sblížila s dalším mužem a jeho dvěma dětmi. Sestěhovali se bez svatby a ona očekávala, že ji bude živit. Před třemi lety ztratila práci, nemohla najít novou a bývalý muž ani na dítě nepřispíval. S novým partnerem ji nespojoval sex, ale koníčky, na které teď neměla vedle existenčních starostí čas ani chuť. On si ale našel mladší ženu, která s ním sdílela jeho zájmy a byla asi i sexuálně vstřícnější. Tak se před dvěma lety stalo, že se těžce nabytá stabilita v životě naší pacientky začala znovu rozpadat. Nepovšimla si, kolik ji to stojí sil. Lékařka na alergologii se nevyptávala a tak nemohla ani ona pochopit, proč v téže době trpí pacientka ucpaným nosem a dušností, příznaky, které obvykle doprovázejí pláč a úzkost. Velké zhoršení nastalo, když se žena dověděla, že její sokyně otěhotněla a nutí společného partnera, aby si ji vzal. Tehdy lékaři vyslovili diagnózu astmatu a nasadili kortikoidy.

Tentýž příběh mohl být převyprávěn zcela jiným způsobem. Např. vlastního otce mohla pacientka vnímat jako devastovaného alkoholika, připojit se v takovém mínění k matce a jejího nového partnera přijmout jako hrdinu, který se jich ujal. Každá verze je možná a ve skutečnosti nesporně také každý účastník příběhu má svou vlastní.[3] Dokonce i terapeut si vytváří hypotetickou verzi o životě pacienta, ovlivněn svým odborným zaměřením, psychoterapeutickou školou, ve které byl vzdělán, a nepochybně také svým vlastním osudem. V dalších verzích by se mohly objevit jiné příznaky, onemocnět by mohl jiný člen rodiny a někdo vedle něj by mohl být při svém vnímání událostí zdravější. Vidíme, že pojem objektivity zde nemá velký význam.

Nejde o to, jak to bylo „doopravdy“, co bylo důsledkem a co příčinou v duchu lineární kauzality  a vědecké objektivity . Při snaze o nalezení pacientovy verze jeho prožívání a při hledání psychosociálních souvislostí  nemoci také rozhodně nejde ze strany terapeuta o mocenské vyšetřování, kdo za co může, kdo je viníkem. Přesto, a snad právě proto, se téma viny  může stát v bezpečné neobviňující atmosféře důležitou součástí kladení otázek a hledání odpovědí. Znejasnění bývá výsledkem nevědomé psychologické obrany , když člověk nesnese konfrontaci s vnitřním konfliktem na vědomé úrovni, anebo k tomu není ještě zralý, anebo zůstává v terapeutické situaci nedůvěřivý. Pak pacient souvislost nepochopí, ani když ji má takřka před očima a disociace  mezi příznakem a událostmi přetrvává. Obranu je třeba respektovat a získávat pacienta pro systematickou psychoterapii v delším časovém horizontu, kde se s tzv. odporem cíleně a šetrně pracuje, ať už v rámci individuální, skupinové nebo rodinné terapie. Jde především o to, abychom vstoupili do příběhu spolu s pacientem a jeho rodinou, abychom se na sebe vzájemně vyladili a abychom se poskytovali zvenčí svou profesionální výbavu a vcítění. Teprve později se budeme rozhodovat, jaký typ na tělo zaměřené léčby nebo psychoterapie  zvolíme jako nejvhodnější. Terapeutický vztah  je rovnoprávný, ale není symetrický.

Citovaná literatura

Boszormenyi-Nagy, I., Spark, G.: Unsichtbare Bindungen. Die Dynamik familiärer Systeme. Stuttgart (Klet-Cotta, 1981..... 1

Bowen, M.:Theory in the practice of psychotherapy. In: P.Guerin (Hrsg.): Family Therapy, New York, 1976 (Gardner)........ 1

Danzer, G.: Psychosomatika, Portál, Praha, 2001, Z něm orig.: Psychosomatik, Wissenschaftliche Buchgesellschaft, Darmstadt, 1998, přeložila R. Höllgeová....... 2

Neubauer, Z., Fiala, J.: Implikátní a explikátní řád živé skutečnosti; Skriptum přednášek, záv. pob. ČSVTS při fyziol. Ústavu ČSAV, Praha 1986, str.185... 2

Neubauer, Z.: Do světa na zkušenou čili O cestách tam a zase zpátky, Praha 1990)..... 2

Selvini Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G., Prata, G.: Paradoxon und gegenparadoxon. Stuttgart (Clett-Cotta), 1981................ 1

Stierlin, H.: Delegation und Familie. Franfurt (Suhrkamp), 1978................ 1

Szondi, L.: Mensch und Schicksal. Elemente einer dielektischen Schicksalwissenschaft (Anankologie). In: Wissenschaft und Weltbild. Nr.7/I, 2. s.15-34, Stiftung Szondi-Institut, Zürich 1954.... 2

Weitzsäcker, V. von: Välle und Probleme, Enke, Stuttgart 1951................ 2