Chvála, V.: Časová osa – nový pohled na psychosociální souvislosti.

Chvála, V.: Časová osa – nový pohled na psychosociální souvislosti.

Kontext, XI, č.2, 1995, str.26-31. Původní koncept práce s psychosomatickým pacientem

Souhrn

Autor popisuje techniku práce s časovou osou. Tuto techniku úvodního interwiev rozvinul během posledních 10 let při práci s chronickými pacienty pod vlivem psychosomatické medicíny, rodinné terapie a akupunktury. Časová osa usnadní nastavení terapeuta na pacienta a jeho rodinný systém, což urychlí další průběh léčby.Časová osa je do praxe převedený bio-psycho-sociální pohled na nemoc a zdraví v rodinném systému.

Disociace události a somatizace

O psychosomatickém přístupu k léčbě bylo napsáno mnoho úvah. Existuje řada teorií, řada diagnostických i terapeutických postupů.1 Potíž psychosomatické praxe je však v tom, že se vždy znovu setkáváme s originálním člověkem, s jeho vlastním subjektivním příběhem.

Hlavním nástrojem léčby je nepochybně sám lékař, terapeut, prostředím léčby je vztah pacienta a terapeuta.2 Všichni si podle své přirozenosti volíme pomocné nástroje, techniky, teorie, hypotézy, které nám umožňují určitý úhel pohledu, dávkování terapie a ochranu terapeuta.3 Je užitečné, jestliže zvolený nástroj přináší pacientovi úlevu a navíc usnadňuje terapeutovi přehlednost „operačního pole“. Zvyšuje-li se jistota lékaře i pacienta, léčba se může dařit. Zvyšuje-li se v terapeutickém systému naopak úzkost a nejistota, léčba se nedaří.

I když je všeobecně známo, že nejrůznější životní události ovlivňují psychický (a proto i fyzický) stav člověka, v praxi je obtížné zpětně propojit události, duševní hnutí a somatizaci v jeden srozumitelný celek. I kdyby lékař byl ochoten se na nemoc dívat z širšího psychosociálního pohledu, pacient mu v tom nemůže vyjít vstříc. Událost, která se projevila somatizací (úmrtí matky, otce, svatba dcery…), je od svých následků v mysli oddělena, disociována.

Člověk si obyčejně neuvědomuje spojení mezi tělesnými symptomy a duševním hnutím. Souvislosti jsou nevědomě potlačené a proto se nemusíme o nich dovědět přímým dotazem, nebo dokonce dotazníkem. Není divu, že sociálně- somatické souvislosti zůstávají zakryté, vědomím jen tušené. O tom svědčí mnoho slovních spojení v jazyce, která ukazují na souvislosti příznaků a sociálních událostí ( např. puklo mu z toho srdce, leze mu to krkem, nemůže to strávit, má toho plnou hlavu atd.). Tato úsloví se obyčejně uvádějí v psychosomatických úvahách jako doklad o symbolickém významu somatických příznaků. Zde je však uvádím jako argument pro tvrzení, že v povědomí lidí je znalost psycho-sociálních souvislostí somatických příznaků dobře zakotvena.

Čas od času někdo znovu „objeví“, že je třeba s těmito souvislostmi v léčbě počítat, vždy znovu jsou však tyto objevy zapomenuty. Respektování psychosociálních souvislostí při léčbě bývá přesto obsaženo v terapeutických systémech, i když jen v neuvědomované podobě. Například sádrový korset způsobí nejen fixaci příslušné partie pohybového aparátu při bolesti, ale také zásadně změní situaci nemocného v rodině. Lázeňský pobyt vyjme nemocného z jeho každodenních povinností, akupunktura se svými principy Jin a Jang významně zachází se symbolikou ženské a mužské role, atp.

Proč se nám stále znovu ztrácí povědomí těchto souvislostí? Předpokládejme, že nevědomí má ochrannou funkci. Vědět všechno o sobě, o svých pohnutkách, slabostech, záměrech, o všech souvislostech a vnitřních zápasech je neúnosné. Organizační jádro osobnosti proto využívá možnosti zanořit část obsahů mysli do nevědomí do té doby, dokud nebudou moci být vyzdvihnuty do vědomí.4 Proto budou lidé vždy raději hledat „objektivní“, na nich nezávislé příčiny nemocí. Je přijatelnější být obětí zlé nemoci, než si uvědomovat vlastní podíl na stonání.

Při práci s chronickými pacienty jsem považoval za nutné orientovat se ve složitém světě pacienta dříve, než si dovolím do něho vstupovat, i kdybych si to zdůvodňoval žádostí pacienta o léčbu. Moji pacienti mne postupně naučili tomu, jak se dovídat o souvislostech mezi událostmi a symptomy v jejich životě. To se ukázalo být velmi užitečné při jejich léčbě.

U stovek případů během posledních deseti let jsem si všímal disociace mezi vznikem obtíží a událostmi. Ukazovalo se, že práce, kterou organizační centrum osobnosti muselo vynakládat na disociaci, nemohla být důsledná. To proto, že čas, který společně sdílíme díky planetárnímu pohybu, tvoří niť, na kterou jednotlivé události navlékáme jako korálky. Některé události nás natolik spojují s okolím, že je nelze docela zakrýt.5 Hlavním nástrojem k znovunalezení původních souvislostí stal čas se svou posloupností, nazval jsem techniku časovou osou.

Práce s časovou osou

Princip je prostý. Pacienta necháme povídat o všem, o čem potřebuje mluvit. Sami si pozorně všímáme časových údajů a zaznamenáváme je na linku času. Postupujeme zpětně až do takové minulosti, jakou si klient pamatuje. Pátráme po všech příznacích, kreslíme o nich údaje na linii časové osy. Později se vracíme po této ose zpět, když rekonstruujeme životní příběh pacienta od narození do současnosti. (obr.1) Tak se dostanou symptomy a k nim odpovídající události zase zpátky k sobě, kde před disociací byly. Nejde nám přitom o „přistižení“ pacienta při lži, to je třeba zdůraznit. Disociace není lží, je nevědomou ochranou. Nezřídka se dokonce stává, že pacient souvislost nepochopí, ani když ji může tímto způsobem uvidět tak říkajíc na vlastní oči. Pak je třeba obranu respektovat a vyčkat. Jde nám především o to, abychom pochopili souvislosti vývoje pacienta a jeho rodinného systému, abychom se mu lépe „nastavili“. Také nejde o zjištění přesných dat o pacientovi. Podstatnější než sám výsledek je proces vznikání časové osy, vnitřní práce, kterou při tomto úvodním rozhovoru dělá nejen pacient, ale i terapeut sám na sobě.

Pacienti se somatickými stesky začínají obyčejně od konce: totiž od současnosti. Příznaky, pro které přicházejí, jmenují v prvé řadě, ale už tady je možno zaznamenat od kdy je mají, kdy se vyskytly poprvé, za jakých to bylo okolností. Často si vzpomenou, co přesně dělali, což může mít pro hypotetizování o souvislostech velký význam. Jindy mají zcela mlhavé vzpomínky na začátek obtíží.

Vyptáváme se na další příznaky, které jsou zpravidla stále starší, zachycujeme, od kdy do kdy a za jakých okolností se vyskytovaly, co je zhoršovalo, co zlepšovalo. I v této fázi může pacient spontánně referovat o nějaké události, která se mu při hledání časových souvislostí vybaví, třeba „to bylo poté, co jsme se přestěhovali“, nebo „od té doby, co jsem v novém místě“ a podobně. Aniž bychom považovali události za cosi zásadně jiného než příznaky, zaneseme je pro přehlednost na druhou stranu časové linie.

Když už nemá pacient další symptomy, o kterých by chtěl vyprávět, vracíme se po pravé straně časové osy od narození zpět do současnosti. Zastavujeme se u každé vybavené události a pátráme po souvislostech. Představujeme si okolnosti sami na sobě, aktivně se pohybujeme v čase s klientem. Když nám vypráví o zlomené noze v šesti letech, může se nám vybavit náš vlastní zážitek s hospitalizací v dětství. Je třeba si hned ověřit, zda zkušenost klienta byla podobná té naší. Nemuselo tomu tak být. Pátráme po místech , kde se příběh pacienta odehrával. Známe-li ta místa, vybavujeme si je s emočním doprovodem, který se v nás k nim váže, abychom si hned ověřili, zda naše zkušenosti jsou blízké klientovým, nebo zda se liší.

Tento děj není prázdným místem rozhovoru: vede k stále přesnějšímu naladění naší mysli na mysl pacientovu, přiblížení a pochopení jeho příběhu. Zkušenost ukazuje, že tak se lze dopátrat významu, jaký události měly právě pro klienta v době, kdy se staly, nebo jaký jim později připsal při rekonstrukci svého životního příběhu. V této podobě mohou mít dnes na něho vliv.

Vyptáváme se na okolnosti porodu. Nezřídka jsme svědky líčení dramatických událostí kolem porodu. Příkoří nebo naopak pozornost, které se matce dostalo od zdravotníků, mohou být dodnes živé. Mýtus stojí za zaznamenání, protože jeho aktivita může mít dodnes význam pro způsob stonání právě tohoto pacienta: udržuje nedůvěru nebo naopak nekritický obdiv k profesionálům.

Pátráme po sourozencích narozených před pacientem i po něm a dokonce i po nenarozených. Události v rodině dávno před narozením pacienta mohou mít vliv na jeho život a to nejen v těch případech, kdy byl počat jako náhradník za zemřelého sourozence, nebo na usmířenou dvou rozhádaných partnerů. Příčina početí bývá různá a ne vždy ji klient zná. Nezřídka však žije v domnění, že je nechtěným dítětem. Nemuselo tomu být tak. Mýtus se mohl upevňovat v sourozeneckém zápase o přízeň rodičů, jindy může mít reálný podklad. Znovu a znovu si sebe představujeme v situacích, o kterých nám vypráví klient. Nejde o to, co si myslíme, ale co prožíval a co si o tom myslí klient.Tvarujeme svou mysl podle jeho. Neinterpretujeme, měníme se.

Jsme zaujati pacientovým, ne svým příběhem, i když je transformován skrze naši vlastní životní zkušenost. Jsme spolutvůrci právě vyprávěné verze příběhu způsobem, jak nasloucháme. Pokud možno si otázkami ověřujeme, zda chápeme věci tak, jak je klient mínil. Necháme se vést autentickými emočními reakcemi. Je třeba dobře pozorovat, abychom se příliš nezmýlili.

Jde nám o to, dovědět se co nejvíc o příběhu a jeho smyslu. K tomu je však třeba zachytit i další osoby z okolí pacienta. Nezapomínejme, že v jiném rozpoložení pacienta a jistě i našem, bychom se dopracovali k posunutému významu téhož příběhu. V kolika verzích můžeme převyprávět vlastní život!

Další postavy v příběhu

Vedle časové osy klienta zakreslujeme též osy dalších lidí, kteří v jeho příběhu vystupují. Bývají to samozřejmě matka a otec, sourozenci, partneři, děti, prarodiče… Jsou však příběhy, ve kterých některá z těchto významných postav chybí. Někdy slyšíme neuvěřitelné historky, pocházející z relativně dávných dob, kdy byla soudržnost rodiny ohrožována nepříznivými podmínkami. Je třeba je vnímat jako realitu. Nesešli jsme se proto, abychom pacientovi jeho realitu v prvním sezení předělávali, ale abychom se ji pokusili pochopit.

Rodinná paměť našich klientů obvykle sahá přes 2 až 3 generace, tedy zhruba do začátku tohoto století. Pokud si zvykneme spojování a odpojování jednotlivých členů rodiny zaznamenávat horizontálním odkloněním časové osy podle směru pohybu, pak získáme přehled o významných pohybech v sociálním poli klienta: kdy a kam se kdo přiženil, odstěhoval, rozvedl, kdy kdo umřel a podobně. (obr.2) Nezanedbáme ani zmínky o symptomech ostatních členů systému. Můžeme se tak dovědět, kdo a kdy v rodině stonal, ke komu je v rodině napřena pozornost, kdo je event. největší zátěží rodiny, kde je zdroj napětí. Nepřekvapí nás, že k ošetření přišla dcera, ale mnohem nemocnější je třeba její matka.

Jak se vracíme z minulosti v příběhu klienta zpět do současnosti, začínají se nám původně disociované události a symptomy spojovat. To co bylo v mysli pečlivě od sebe oddělené, najednou máme před sebou velmi zřetelně vedle sebe. Naskytne se nám tak pozoruhodný pohled na nemoc. Najednou uvidíme, že i choroby, které jsme dosud považovali za zcela prosté psychosociálních kontextů, objevovaly se v rodině v obdobích zvýšených pohybů, úmrtí, svateb, rozvodů. Nejsou to jen běžné operace žlučníků, žaludeční vředy, bolesti hlavy, začátky asthmatických potíží, senné rýmy, alergií nejrůznějšího druhu, bolestí zad a kloubů i se zcela seriozními objektivními nálezy. Jsou to překvapivě často i úrazy. Ani zhoubná onemocnění se nevyhýbají psychosociálním okolnostem vývoje rodinných systémů.

Komplexní terapie

Nemoc z tohoto pohledu viděna, má patrně vždy psychosociální kontext. I když se takto dá uvažovat i o akutní chorobě tzv. infekčního původu ( třeba angína, chřipka…), extrémně důležité je to především u chronické choroby. Tam je třeba hledat souvislosti, porozumět potřebám pacienta a nabídnout intervenci, která nepovede jen k další fixaci obtíží. Je výhodné vždy uvažovat o celém rodinném systému. Jedině na základě této úvahy stanovenou léčbu můžeme považovat za komplexní v pravém slova smyslu, ať už použijeme tradiční lék, proceduru, operaci, akupunkturu, ceremoniál, psychoterapii, rodinnou terapii nebo homeopatický lék, které však zasadíme do vhodného kontextu. Respektujeme tak totiž v psychosomatice tolik proklamovanou bio – psycho – sociální jednotu člověka. Bez sociální interakce nevznikne emoce, emoční konflikt může být somatizován.

Základem pro tento přístup však je uznání organismu jako sebeorganizujícího se systému.6 Je to totiž organismus sám, kdo je aktivním tvůrcem všech příznaků. Náš respekt k němu umožní najít tu nejvhodnější cestu k tomu, aby příznaky netvořil, to jest, aby se vyléčil. Klíčovým se zde jeví být vztah snižující úzkost.7

Zdálo by se, že toto tvrzení je přehnané. Je-li organismus schopen tvořit své příznaky, proč je tvoří tak, že to pacienta obtěžuje? Jde nejen o nevědomý proces, ale na základě zkušeností z rodinné terapie si dovolujeme tvrdit, že tvorba příznaků se může organismu tak říkajíc „vymknout z ruky“ a z hlediska širšího sociálního systému se může logicky vyplatit. To pozorujeme tehdy, kdy se příznaky jednoho člena rodiny stanou regulujícím prvkem suprasystému, rodiny (obr.3). Když například asthmatický záchvat dítěte tlumí agresi rodičů. V tom okamžiku se z prostého akutního onemocnění začíná stávat onemocnění chronické, které, jak ví každý klinik, má přes podobnost příznaků jiné vlastnosti. Onemocnění se vymkne logice akutního onemocnění, protože jeho logika leží v regulaci vyššího řádu. V běžné klinické praxi chybí povědomost o existenci suprasystému pacienta, proto si neumíme s chronickou chorobou poradit.

Časová osa a klinická medicína

Lze namítnout, že práce s časovou osou je jen dobře odebraná anamnesa. Klasikové medicíny jako byli profesoři Vondráček či Charvát vždy kladli na odběr anamnesy velký význam. Dodnes platí: „Poslouchej pacienta při anamnese, říká ti diagnózu.“ Tato klasická anamnesa však stojí na předpokladu objektivity, jako ostatně celá novověká věda. Práce s časovou osou stojí na postmoderních předpokladech: svět pacienta je sebeutvářející se jedinečný svět, ve kterém tzv. objektivita, nemá místa.8 Vzniká a potvrzuje se vyprávěním, je tedy narativním světem.9 Při práci nám nejde o to zjistit jak to doopravdy bylo. My nejsme v pozici nezávislého pozorovatele, který je expertem, a proto ví, co je a co není možné. Jsme mnohem spíše stále udivenými posluchači, kteří mohou případně zpodobnit, jak je svět pacienta uspořádán. Na tomto podobenství pak je možno postavit ovlivnění, bude-li vůbec možné.

Tak se také naše práce s časovou osou liší od původních prací týkajících se životních událostí. Holmesova a Raheho snaha o objektivizaci životních událostí přinesla v minulosti jen částečný úspěch při pokusech o vysvětlení vzniku a vývoje psychosomatického onemocnění.10

Pokud budete pracovat s časovou osou, brzy si položíte otázku, jak je možné, že člověk tak často onemocní v období změn v rodinném systému i chorobami, které jsme dosud obvykle za psychosomatické nepovažovali. Jakou náhodou jsou vytvářeny v životě tak vážné komplikace. Jak to, že příznaky často vystihují dramatickou situaci pacienta, nebo ji řeší, i když on sám si ji vůbec nemusí být vědom? Odpověď je třeba hledat v jiném pojetí nemoci. Teprve z většího množství organismem vytvořených příznaků si suprasystém může vybrat ten nejvhodnější příznak pro regulaci vyššího řádu. V tomto okamžiku se mění akutní choroba v chronickou. Nejen organismus sám je aktivním tvůrcem příznaků, ale podle naší zkušenosti suprasystém v nestabilním stavu aktivně vyhledává příznaky, kterých by se mohl „zmocnit“.11

V jednom z příběhů jsme mohli pozorovat tento nestabilní stav. Dcera odešla na vysokou školu. To rázně rozkývalo dosavadní stabilitu rodinného systému. Když pak dceru porazilo auto, ačkoli se jí nic vážného nestalo, matka nutkavě pátrala po následcích poranění, neustále se dcery ptala na potíže a velmi ji tím znejisťovala. Tak byli schopni „objevit“, vlastně zesílit i ty nejslabší příznaky, které se ovšem více týkaly nejistoty a úzkosti, než neurologického postižení.

V této fázi „pátrání po symptomu“ sehrává naše medicína neblahou roli. Toto je místo, kde nejčastěji vznikne jatrogenisace. Nejsme-li dost pozorní, nedodržíme-li všechny indikace i kontraindikace, a někdy i tehdy, se může stát, že pomůžeme nejistotu systému, která volá po nalezení vhodného symptomu, uspokojit tím, že potvrdíme symptom jako součást choroby. V tomto momentě jsme nevědomky součástí širšího systému, který s námi manipuluje. Nejde v žádném případě o vědomý proces jako je např. simulace. Všichni účastníci těchto cyklů poctivě trpí.

Časová osa a akupunktura

Nebylo by správné přehlédnout, že technika časové osy se vyvíjela pod vlivem akupunktury. Aniž by zde bylo místo na rozsáhlý výlet do teorie akupunktury, je třeba se zmínit aspoň to několika přednostech, které systém akupunktury pro práci s časovou osou přináší.

Akupunkturní diagnosticko – terapeutický systém je velmi odlišný od naší medicíny. Nerozlišuje jednotlivé obory podle orgánů nebo podle převažujícího způsobu intervence, jako naše medicína. Velkou výhodou je, že umožňuje pochopit vývoj symptomů v celku. Jednotlivé dráhy jsou “ řízeny“ svými orgány a jsou ovlivňovány příslušnou emocí. Tak je možné uvidět somatizaci převažujícího emočního konfliktu po celém těle. Jinak somatizuje emoční konflikt, ve kterém dominuje zlost, jinak ten, kde převažuje strach, jinak radost. Práci s časovou osou tato zkušenost usnadňuje především tím, že zpětně můžeme usuzovat z příslušné somatizace na druh emočního konfliktu, který v té době převládal. I když se o to nemůžeme opřít, můžeme se na tuto domněnku aspoň zeptat. Když např. vidíme, že pacient jako dítě trpěl častými záněty středouší, snadněji si budeme moci představit jaká atmosféra strachu a ohrožení doma vládla.

 Časová osa a psychoterapie

Vedle akupunktury měla na vývoj práce s časovou osou výrazný vliv oblast psychoterapie, především teorie rodinné terapie.Mohlo by se zdát, že v životě rodiny není tolik kritických období, ve kterých by se systém dostával do nestabilního stavu. Pro představu, kolik takových období lze pozorovat, nabízím schéma růstových období člověka podle práce E. Ericksona, známého amerického psychoanalytika. (obr.4). Na grafu je vidět osm stádií růstu od narození po smrt. V každém období je třeba splnit určité růstové úkoly, aby mohl postoupit do dalšího stadia.12

Nové stádium obsahuje výhody i nevýhody. To je důvod k oscilacím na přechodu mezi jedním a druhým stádiem vývoje systému. V těchto obdobích oscilací dochází nejčastěji k somatizacím. Zde také nejčastěji dochází k vývoji chronické choroby. (obr.5)

Teorie rodinné terapie je využita ve způsobu pohledu na nemoc všech členů rodiny, ve způsobu dotazování i v non-expertní pozici terapeuta. Všechna dosavadní vývojová stádia rodinné terapie byla využita, od strukturální, přes strategickou až po systemickou terapii. Dnes je stále častěji používána externalizace, jako významný nástroj rodinné terapie. Časová osa vyhovuje i tomuto novému způsobu uvažování. Podstatou externalizace je totiž vyprávění, příběh, ve kterém se symptomy vyskytují. Zpočátku jen nezávazně, stále častěji a stále více pak organizmus ovládají. Terapeut při znalosti kontextu snadněji může podpořit nositele příznaku v tom, aby příznaky přemohl.13

V Liberci 3.3.1995                               MUDr. Vladislav Chvála, Gen.Svobody 35, Liberec 13

Příspěvek byl publikován v rubrice Publikace a jeho autorem je Chvála Trapková. Můžete si jeho odkaz uložit mezi své oblíbené záložky nebo ho sdílet s přáteli.