Trapková L., Chvála V.: Rozhovor pro Ekonom: Nemoc často signalizuje, že je mezi lidmi něco špatně

Trapková L., Chvála V.: Rozhovor pro Ekonom: Nemoc často signalizuje, že je mezi lidmi něco špatně

Psychosomatická medicína nejen dokáže zasáhnout tam, kde si její klasická sestra už neví rady, ale také významně ulevuje zdravotnickým rozpočtům, říkají MUDr. Vladislav Chvála a PhDr. Ludmila Trapková ze Střediska komplexní terapie psychosomatických poruch v Liberci.

Pane doktore, začínal jste jako porodník, co vás odvedlo k psychosomatické medicíně?

V každém oboru jsou případy, které se špatně řeší, a v mém to byla pánevní bolest. Když jsem si všiml, že ženy s touhle bolestí žijí v nějakých vztazích, začal jsem se ptát, co o nich víme. Tak jsem se dostal k psychologům, k rodinné terapii a k psychosomatice, která se tehdy, před třiceti lety nikde nevyučovala.

A co jste se dozvěděl?

Že ženské pánevní orgány jsou orgány vztahu, signalizují, že se v něm něco děje. Somatická bolest, která se manifestuje překrvením, zánětem či zvýšením citlivosti v dané oblasti, souvisí s tím, jak spolu partneři vycházejí. Bolest tudíž pak v jejich vztahu dostane význam, například skrze nevědomí brání nežádoucímu sexu.

Trapková: Například, když žena nemůže mít sex s manželem, ale s milencem ano, s ním ony potíže nemá.

Jak lze tedy psychosomatickou péči definovat?

Chvála: Každá nemoc je bio-psycho-sociálně podmíněná, a to v různé míře. Někde převažuje více bio, u jiných více psychosociální aspekt stonání. Potíž není v nemocech, ale v tom, že medicína je organizována kompletně jako biologická věda. Vzdělání lékařů je biologické, výzkum je biologický a všechny psychosociální aspekty se ocitají mimo její zorné pole. Psychosomatická péče respektuje všechny zmíněné aspekty, možná i duchovní.

Trapková: Psychosomatický lékař by měl být odborník, který ovládá somatickou medicínu a přitom umí udělat včas diferenciální diagnózu, že u daného pacienta už somatická péče nestačí, protože objektivní nález je minimální a potíže přetrvávají. Takový lékař nebude opakovaně, často celé roky posílat pacienta na další somatická vyšetření, která se platí a kde jsou pořád jen a jen negativní výsledky.

Co znamená, že v nové, již připravené vyhlášce ministerstva zdravotnictví bude jednou z osmi nových lékařských specializací také psychosomatická medicína?

Trapková: Jde o institucionalizaci, aby bylo do budoucna jasné a dané, kdo je a kdo není psychosomatický lékař, jaké vzdělání musí mít, aby mohl být v seznamu akreditovaných odborníků, aby mohla vzniknout odborná společnost.

Chvála: Pracujeme na zavádění psychosomatické medicíny 25 let. Školíme lékaře i psychology, podporujeme vznik pracovišť. Novela jen legalizuje existující stav.  Nyní zaváděný model pochází z Německa, kde existuje od roku 1983. Ujal se proto, že si tamní pojišťovny spočítaly, že se podpora takové péče vyplatí, že z jednoho eura do ní vloženého se jim tři vrátí. Ovšem zatímco v Německu dnes existuje celá rozvětvená síť pracovišť včetně psychosomatických klinik různých oborů, u nás půjde v nejbližší budoucnosti o budování především ambulantních zařízení.

Jak by měla vypadat a fungovat?

Chvála: V současnosti tvoří naši síť několik desítek pracovišť, kde je většinou buď jeden lékař, nebo psycholog, a několik pracovišť, kde jsou týmy. Do budoucna chceme, aby všude byl tým, složený minimálně z lékaře a psychologa. Je to podloženo výzkumy v Izraeli, kde zkoumali ekonomické aspekty péče a zároveň ji nahlíželi z hlediska pacienta. Podle některých ji potřebuje až 40 %, především chronicky stonajících  pacientů. Izraelci spočítali, že je nejvýhodnější, když se o ně starají malé týmy složené ze tří až šesti lidí, kteří dohromady obsáhnou psychosomatickou péči jako celek a mezi nimiž jsou lékaři, rehabilitační pracovníci, psychologové, psychoterapeuti i další, kdy si každý drží to svoje, ale vzájemně se dobře domlouvají a doplňují.

Udělaly si také naše zdravotní pojišťovny nějaké propočty?  

Chvála: Pojišťovny u nás nemají důvod chovat se analyticky, nezjišťují, která léčba je pro ně výhodnější, který lékař lépe pracuje, která nemocnice je levnější. Něco z uvedených parametrů se objevuje v systému DRG čili v platbě za diagnózu, ale obávám se, že pojišťovny nemají analýzu dlouhodobých výsledků práce. U nás tedy chybí ekonomický motiv jako v Německu, motivací našich lékařů i pacientů pro psychosomatiku je dle mého názoru nespokojenost s čistě biologickou praxí. Na začátku 90. let jsem se domníval, že k nám kvalitní západní psychosomatika okamžitě přijde, ale byl jsem naivní, přišlo především léčitelství. A věnovali se mu i vzdělaní lékaři! Psychosomatika je vědní obor, opírající se o studie; smutné je, že u nás nemá žádnou akademickou oporu, kde vůči ní panuje hluboká skepse. Ti psychosomaticky orientovaní lékaři, kteří byli ještě před válkou napojeni na německou vědu, dávno zemřeli, pro komunismus to byla pavěda a po roce 1990 přišla komerce amerického typu, pro niž je mnohem výhodnější nemocný polykající tuny prášků než vyléčený pacient. Vznikl tedy dojem, že nic podobného jako psychosomatika neexistuje.

Rozumím dobře, že psychosomatické medicína bude i po jejím oficiálním uznání něčím ohrožená?

Trapková: Není náhoda, jak se psychosomatika periodicky vynořuje a zapadá. Nemalá část veřejnosti má vůči ní nevědomý odpor, neboť pacient v ní většinou nedostane lék, zato se dozví, že musí jinak žít, udělat něco se sebou, aby on nebo jeho blízcí nemuseli být nemocní. Na druhé straně obrovsky vzrostla vrstva poučených laiků, kteří si leccos přečetli, například matky malých dětí jsou už dnes hodně informované a odmítají dávat dětem léky zbytečně, takže odsud se naopak zvedá velká vlna poptávky a statistici říkají, že když nějaká věc uspěje u 20 % populace, skokem ji chce populace celá. Kdyby se nám nyní něco podobného stalo, že by se zvedla poptávka nejen od pacientů, ale také od lékařů, kteří nás budou doporučovat, hrozí, že nepřipravení odborníci, polovzdělaní lékaři nebo psychologové vyhoví poptávce po hromadném poskytování psychosomatické péče, která však nebude za nic stát. Jestliže se politickým rozhodnutím, s jakým teď ministerstvo přichází, udělá prostor, aby se začali trénovat lidi, kteří budou mít perspektivu, že za to jednou budou placení a že se hlavně populace jejich pacientů bude uzdravovat, je to jen dobře.

Jaká klientela k vám nejčastěji chodí?

Chvála: Máme okolo tisícovky nových lidí ročně. Jsou to převážně chronicky stonající pacienti s minimálními nálezy a syndromy od kůže přes bolestivé stavy všeho druhu, s chronickými zažívacími potížemi, s chronickými alergiemi. Známe pacienty s psychickými poruchami, třeba panickými atakami, které se však projevují jako tělesný symptom a také je nelze vyléčit jen podáváním léků. Je to celá medicínská škála, avšak typická svou chronicitou, opakovanými neúspěšnými pokusy o somatickou léčbu, jde o pacienty zatěžující zdravotnictví největším množstvím vyšetření.

Mění se s lety, co se oboru věnujete, skladba pacientů?

Chvála: Rozhodně přibývá chaosu v rodinách. Rodiny mívají víc tatínků, víc maminek, děti nevědí, kam patří. Přibývá i duchařských rodin, kde členové ztrácejí přehled, co je svět a co je zásvětí.

Trapková: Roste také počet případů, jimž říkáme oběti příliš liberální výchovy, od malých dětí po dospělé, neboť dnes je všechno možné a lidé přestávají rozeznávat, že ne všechno je pro ně prospěšné.

Řeknete mi nějakou rodinnou kasuistiku?

Trapková: Přišli za mnou rozvedení rodiče s pětiletou holčičkou, život měli i vzhledem k ní dobře uspořádaný a dobře spolu vycházeli; maminka s ní žila v garsonce, tatínek s novou rodinou, kde byly nové děti. Holčička měla dvojí prarodiče. Potíž byla v tom, že brávala pětkrát do roka antibiotika, protože se jí neustále vracely angíny. V rozhovoru se ukázalo , že pravidelně docházela nejen k tatínkovi, ale i prarodičům a všude přespávala. Týdně vystřídala až čtyři postele, jedině když byla nemocná, chodili všichni za ní. Tak jsem jim navrhla, zda by to takhle nemohlo fungovat i bez angíny. Udělali to tak a angíny zmizely.

Nemohu se nezeptat na manažery, lidi vystavené permanentnímu stresu, mnohdy s tím, že nemají mnoho možnost, jak svou situaci ovlivnit, natož změnit.

Chvála: Těchto klientů opravdu přibývá. Zrovna včera jsem se loučil s případem pětačtyřicetiletého, vysoce postaveného člověka ve firmě, která stále rostla a v níž byl díky své specializaci těžko zastupitelný. Během posledních dvou let jeho pracovní agenda narostla na trojnásobek. Začaly ho brnět ruce, byl na operaci krční páteře, čemuž se jeho potíže původně přičítaly, ale pak ho neuroložka vzhledem k tomu, jak byl zatížen, poslala k nám. Naučili jsme ho nedělat tolik práce, což je velmi těžké. Byl však ve výhodné situaci, neboť jeho žena skvěle spolupracovala a jako první problém rozeznala. Zašla za šéfem firmy, jemuž řekla: Neblbněte, zabijete ho, dejte mu míň práce. Ředitel firmy se zachoval skvěle. Nejprve mu dal dovolenou a ujistil ho, že je pro firmu velmi potřebný. Pak přeorganizoval jeho pracovní život a udělal z něj poradce. My jsme jej naučili, aby nebral všechno na sebe, zvládli jsme to za několik sezení. To však není typický případ.

Trapková: Pro workoholiky je typické, že i když jim práce ubyde, nutkavě si nabírají další.

Napadá mne, že manažeři eventualitu snížení množství práce mohou pociťovat jako hrozbu ztráty tváře.

Chvála: Proto bylo tak důležité chování šéfa, který o svého špičkového zaměstnance nechtěl přijít, i jeho ženy. V případě, že vedení počítá s tím, že lidi vysaje a potom si najme jiné, je to už jen na těch vysávaných. Fyzické obtíže ovšem nemusejí potkat je, ale protože s rodinou žijí minimálně, může se jejich přetěžování projevit na stonání dětí.

Trapková: Nebo se projeví jako sexuální porucha. Sexualita je spontánní proces, těžko si v této oblasti něco nařídím. Když muž v rodině chybí, hyne v ní chuť na sex.

Jaká je úspěšnost léčby u těchto lidí?

Chvála: Pokud sami chtějí, tak vysoká, nejtěžší je zde motivovat. Pokud se pacient rozhodne, že to dokáže, má on i doktor největší práci za sebou. Pak už se jen hledá způsob, jak to udělat.

Jak pacienti reagují, když jejich potíže nevyřešil lék, ale úplně jiný princip?

Trapková: „Vůbec nevíme, jak se vyléčila,“ je věta jedné maminky.

Příspěvek byl publikován v rubrice Publikace a jeho autorem je Chvála Trapková. Můžete si jeho odkaz uložit mezi své oblíbené záložky nebo ho sdílet s přáteli.