Chvála,V., Trapková L.: Osm kroků externalizace v narativní terapii u PPP

Konference PPP Praha, březen 2003.

Při práci s rodinami, ve kterých se objevila a straší některá z forem poruchy příjmu potravy, používáme na našich pracovištích narativní terapii s externalizací podle Michaela Whitea a Davida Epstona jak ji pro nás formuloval Torben Marner. Opakovaně jsme jak o této metodě tak o výsledcích naší práce referovali. Nechceme opakovat to, co bylo již řečeno a publikováno. Tato zdánlivě jednoduchá metaforická technika může i v obtížných případech až zázračně prospívat, bývá však zavrhována, pokud se „zázraky nedostavují“. Při supervizích rodinné terapie vídáme, že častěji případ vázne pro chyby v použití externalizace, než v metodě samé. Proto se chceme znovu vrátit k jednotlivým krokům externaliazce v narativní terapii jak je formuloval Torben Marner a poukázat na úskalí a nejčastější chyby, kterých se nezkušení terapeuti mohou v začátcích dopouštět.
Pro ty, kteří se setkávají s pojmem externalizace dle Whitea a Estona poprvé, jen velmi stručně uvedeme základní princip. Ten spočívá v postřehu, který rodině zprostředkováváme, že nositel příznaku (pomočování, přejídání se a zvracení, kradení…) není totéž co příznak sám, a proto jej lze jako osobu od příznaku oddělovat hledáním rozdílů. To vypadá zdánlivě banálně, avšak v rodině, která je chronickým symptomem vydíraná a terorizovaná, se často vytvoří taková situace, jako by oním vydírajícím teroristou byl nemocný sám. V jazykových operacích bývá nositel se symptomem automaticky ztotožňován. („Ona zase nejí!“, „On se zase počůral!“, „Ona mi zase všechno sežrala!“.) To má na nebohého nemocného zhoubný vliv, je obvykle neschopen vzepřít se symptomům, a ostatní ho navíc obviňují. Má tak proti sobě nejen nemoc, ale také ostatní členy rodiny. Externalizace umožní spolupráci s nemocným tím, že poukazujeme na fakt, že nemocného lze vidět také jako oběť symptomu ( Je počůráván. Anorexie mu brání jíst. Bulimie ho nutí krást, skrývat se, přejídat se…), současně ho však také trvale činíme zodpovědným za pokroky v léčbě, za úspěchy v boji proti symptomu. Tento boj je o to účinnější, čím lépe se daří vedle bojujícího dítěte stavět proti symptomu také ostatní členy rodiny.
Externalizace v narrativní terapii má podle Torbena Marnera 8 kroků:

1. Navázat kontakt s dítětem, jeho sourozenci a rodiči. To vypadá jako tak samozřejmá podmínka pro jakoukoli psychoterapeutickou práci, že by k tomu snad nemusel být ani žádný komentář. Nezkušený terapeut si však nemusí všimnout, že nemá dostatečný kontakt s dítětem, nebo s některým důležitým členem rodiny. Zvláště tehdy, kdy spěchá, věci se jeví přece tak jasně a chystá se co nejdříve nabídnout rodině zázračný prostředek k léčbě. Některé rodiny jsou velmi ukázněné a pokud se navíc dívají na terapeuta s respektem, mohou mu odkývat cokoli. To však vůbec nemusí znamenat, že jde o skutečný, autentický kontakt, že byl terapeut tak říkajíc přijat do rodiny jako poradce pro řešení jejich intimního a obtížného problému. V tomto uspořádání se sice hlavní část rozhovoru vede s dítětem (či jiným označeným pacientem), ale je třeba rozhodně neztratit podporu přirozených nositelů moci v rodině. Jako vždy při užití externalizace platí i zde, že nelze postoupit k dalšímu bodu, dokud není splněn tento úkol.

2. Externalizace problému, popis problému jako fenoménu vně dítěte. Vhodně volenými otázkami si zjednáváme jasno v tom, jak kdo problém vidí, jak o něm v rodině hovoří. Čím lépe se vyladíme na originální jazyk rodiny, tím lépe (pro rodinu srozumitelněji a věrohodněji) budeme moci oddělovat osobu postiženého od všeho, co ji terorizuje. Externalizace je totiž už v jazyce rodiny obsažena, je třeba ji jen nalézt a vyzdvihnout. Pokud ji do rodinného jazyka jen vneseme jako cizorodý pojem, nemusí být vůbec rodinou přijata, a i sebelépe vybrané strašidlo, nebude nám při léčbě nic platné. Všímáme si, že nejlépe funguje externalizace tam, kde jen doprovázíme rodinu při popisu problému, kde je svými otázkami podporujeme, provokujeme, lákáme je k jinému způsobu popisu chronicky známých situací. Externalizující obraty z jejich jazyka jen vyčesáváme, podtrháváme tak, že je jen zopakujeme, podobně jako když matka učí dítě mluvit. Nejčastější chyby se dopouští docela zběhlý terapeut, který již zakusil okouzlení z externalizace, právě tím, že vnáší do rodinného jazyka tu nejlepší metaforu pro Nemoc, jaká ho napadne. Libuje si v hravosti, ale přestane vnímat rodinu a nedbá na nezbytnost neustálé autorizace pojmů rodinou.

3. Zkoumání, jaký vliv má problém na dítě a jeho rodinu. Samo formulování této otázky obrací zavedená myšlenková schémata a obsahuje již předpoklad jakéhosi nezávislého života Problému v rodině. Otázkami vyjasňujeme nejen sobě, ale i rodině složitou dynamiku, která se během života problému vytvořila. Jsme otevřeni všem výkladům, pátráme však po nevýhodách, které Problém svému nositeli a jeho okolí přináší. Tím si tvoříme předpoklad formulovat dobře otázku č.5. Terapeut, který si nezjedná dostatečně jasno v tom, jak strašlivý teror Problém rodině způsobuje, nebude mít dost věrohodné argumenty pro získání rodiny v boji za svobodu. Na druhou stranu by se mohlo stát, že přílišným a nevěrohodným přeháněním nevýhod Nemoci ztratí terapeut u rodiny kredit, resp. může vzbudit u dítěte podezření, že jím chce manipulovat. Ostatně ani vyhledávání vyložených zisků z Nemoci není beze smyslu. Nezřídka teprve nyní mohou rodiče nahlédnout druhou stranu teroru, který jim nemoc dítěte způsobuje. Bezelstné dítě někdy o výhodách umí barvitě vyprávět. Bylo by však chybou dospět k závěru, že to je skutečná a jediná příčina, proč se nemoc stále objevuje. Ptáme se pokud možno tak, abychom jednoduše jednu hypotézu nahradili jinými. Tento bod úzce souvisí s bodem dalším, nezřídka se oba prolínají. Je však vhodné obsah obou nesměšovat.

4. Zkoumání, jaký vliv má dítě a rodina na „život“ problému, hledání míst pozitivní deviace. Když jsme se dověděli dost o tom, jak Problém vypadá i jak rodinu terorizuje, potřebujeme se dovědět, jaký má naopak vliv rodina a jednotliví její členové na život Problému. je třeba hledat potenciál změny. Není-li v rodině přítomen, nemůžeme být úspěšní. Důležitější než to, kdy se Problém zhoršuje, jsou naopak „chyby“ Problému, tedy místa, kdy vůbec není, nebo kdy se významně oslabuje. To může být dobré východisko změny. Pokud nalézáme okolnosti, které svědčí o tom, že na nemoc dítěte má velký vliv nějaké chování rodičů nebo prarodičů (např.konflikty, hádky, napjatá partnerská situace), riskujeme, že rodiče pro další léčbu ztratíme. To jsou místa, kde další osud terapie závisí na zkušenosti a dovednosti terapeuta více, než kdy jindy. Vynořující se pocity viny je třeba likvidovat a pokud možno jim nedat prostor a to i tehdy, kdy se domníváme, že z určitého úhlu pohledu jsou zde na místě. Výjimkou jsou samozřejmě případy vyloženého zneužívání dítěte, ty však představují jednu z mála jasných kontraindikací této metody. Bezpečnost celého procesu externalizace výrazně zlepšují tzv.terapeutické dopisy, jejichž techniku rozvinul především Torben Marner. V dopisech, které posílá dítěti a jeho rodině po každém sezení, shrne celé sezení, zvýrazní ty části nebo dosažené změny, které se zdají výhodné pro navození a stabilizaci změny. Zvýší pravděpodobnost porozumění v proběhlé interakci nebo snižuje pravděpodobnost nedorozumění tím, že znovu formuluje, co se on během sezení dověděl. Zopakuje v nich uložené úkoly.

5. Vyzvat dítě, aby si vybralo buď zápas za svobodu nebo život oběti problému. Klíčové místo celé externalizace, bez něhož není možné postupovat dál. Nedostaneme-li skutečný a poučený souhlas nemocného, že On a ne kdokoli jiný se chce utkat v boji s Problémem, nemáme šanci na dobrý výsledek ani té jinak formálně nejelegantnější externalizace. Pokud ostatní body externalizace lze formulovat i poněkud alternativně takříkajíc v duchu předložených formulací, tento bod by neměl být příliš modifikován. Někdy se obáváme nebo ostýcháme takto otevřeně dítěti předložit otevřenou výzvu. Může se nám zdát být příliš patetická formulace „Bojovat za svobodu“, zvláště proto, že podobné angažované výzvy jsme slýchali příliš mnoho let, které však měly právě opačný účinek na naši svobodu. Bez ohledu na tuto naši generační zkušenost je možno se spoléhat na čistotu dětské duše, a na její hravost a výzvu před dítě opravdu položit. Musíme být však schopni slyšet také jeho Ne. A měli bychom být připraveni toto Ne plně respektovat. Zpravidla zde se nejvíce chybuje, v místě, kdy ve svém svatém nadšení přeslechneme, že dítě, sužované Problémem není dosud připraveno proti němu se postavit, nebo jsme ho dosud nezískali na svou stranu, nemá v nás důvěru, nebo je zatím Problém silnější než toto dítě. To ale v žádném případě neznamená, že je chyba v metodě samé. Tady musíme prostě zbrzdit, vrátit se zpět a znovu zkoumat, zda jsme nepřehlédli nějaká důležitá fakta, proč jsme neporozuměli tomu, že se dítě nechce Problému zbavit. V žádném případě nelze postoupit dál. Někdy je třeba k získání dítěte – nebo dospívajícího nositele symptomu – i několik sezení, než je možno na něho přenést zodpovědnost za další vývoj. Zvláště u mladých dívek trpících anorexií, je někdy zcela nemožné je v jediném sezení získat pro zápas proti nemoci, která jim přináší tolik výhod a pozornosti, že si nemusí vůbec všimnout na jak tenkém ledě se ocitli.

6. Intervence podporující zápas dítěte a rodiny proti problému. Máme-li splněny předchozí kroky, tento bude již krásnou tvůrčí prací s rodinou. Nesmíme však rodinu předbíhat vlastními intervencemi a nápady. Je třeba dávat jim neustále přednost a jen je motivovat k hledání vlastních nápadů. Nejen rodiny s nedostatkem fantazie bývají těžkým oříškem, paradoxně i rodiny s hravými a tvořivými rodiči, pokud značně převyšují schopnosti dítěte, mohou nám dát zabrat. Důsledně je třeba dávat velení do rukou dítěte, znovu a znovu zkoumat, zda mu nebere Problém otěže z rukou. Dávat úkoly a jejich plnění kontrolovat, pečlivě se vyptávat i na neúspěchy a hlavně na poruchy z pravidelného chování. Obvykle se ta nejvhodnější intervence nachází již v sémantickém poli rodiny, je jen soustavně přehlížena. Objevte ji!

7. Zveřejnění a oslava úspěchů dítěte. Podobně jako „Boj za svobodu“ i všelijaké oslavy úspěchů a diplomy byly u nás v době socialistického budování lepších zítřků devalvovány. Pacienti, kterých se bude naše práce s externalizací dnes týkat, však již tuto dobu devalvace nezažili a má pro ně velmi často oslava a gratulace stejný význam jako pro děti v Dánsku. Rodiče pro oslavy úspěchů získejte. Tak se posiluje místo pozitivní deviace a odtud se vyvíjí změna v rodinném fungování. Po dlouhé době stonání má rodina automaticky tendenci spíše nemocného podceňovat a jeho úspěchy podezírá jen z manipulace nebo náhody. Úsilí s jakou se musí anorektička své nemoci vzepřít, bývá málo viditelné a proto je málo oceňované těmi, kdo se mohou do sytosti a čehokoli najíst.

8. Nový status dítěte jako konzultanta pro ostatní děti. Autorům techniky se vyplatilo zajistit na konci léčby po dosažení změny nový status dítěte tím, že mu udělili diplom konzultanta, odborníka na problém, které přemohlo. U nás zatím málokdy tuto část terapie využíváme, právě tak, jako terapeutické dopisy píšeme spíše s ostychem. Obojí však k úplnosti techniky patří a zajišťují stabilitu výsledků léčby. Použití terapeutických dopisů navíc zkracuje celkovou dobu léčby až o 1/3. Pokud proto hodnotíme efektivitu externalizace u PPP, měli bychom se ptát, zda terapeuté používají také tyto body lege artis prováděné externalizace. U všech bodů velmi záleží na opravdovosti terapeuta na jeho angažovaném entusiasmu a na schopnosti získat si rodinu a nemocného pro tento postup. Externalizace chybně použitá je stejně málo účinná jako jakékoli jiné postupy formálně ale neautenticky použité léčby.

V Liberci 18. března 2003