Chvála V.: Psychosomatická gynekologie a sexuologie I a II

Chvála V.: Psychosomatická gynekologie a sexuologie I a II

Uveřejněno v Psychosom 1/2006 a 2/2006

Moderní medicína se soustředila především na biologické příčiny nemocí. Lékaři jsou stále většími experty na biochemické, genetické a strukturální detaily lidského těla. Přitom nám unikají širší souvislosti stonání. Laikovi by se mohlo zdát samozřejmostí, že pohlavní orgány ženy, kterými se zabývá ženské lékařství, musí nutně souviset s jejím pohlavním životem a tedy se vztahy a s emocemi. S těmi se ale v kvantitativním vědeckém výzkumu prakticky nepočítá, nejspíš proto, že jsou nevypočitatelné. Přesto je možné se na základě klinické zkušenosti podívat na nemoci také jinak, takříkajíc z druhé strany. Nikoli jako na omyl nebo chybu těla, ale jako na jeho vlastní tvorbu, byt ne příliš vítanou, nemoc, jako součást přirozeného vývoje člověka v jeho vztazích. Naše psychosomatické pojetí gynekologických symptomů, příznaků postihujících ženy v oblasti genitálu, vychází z několika  samozřejmých předpokladů:

  • člověk neexistuje sám o sobě, vždy je součástí sociálního společenství (systémové pojetí)
  • člověk vždy představuje vyvíjející se proces (vývojové pojetí)
  • člověk je sebeutvářející se složitá soustava (autopoietické pojetí)

Vycházíme z mnohaleté praxe jak gynekologické a sexuologické, tak psychoterapeutické. Zaměření autora na rodinnou terapii umožňuje lépe porozumět vztahovým souvislostem jednotlivých symptomů. Existují samozřejmě teorie kladoucí důraz na intrapsychické procesy. Ty se nezbytně na somatizaci podílejí, rodinná terapie považuje za primární vztahovou síť, která ovlivňuje individuální intrapsychické děje. V realitě se obě oblasti jevů, jak intra- tak interpersonálních, podmiňují. Pokusme se tedy uvažovat o vývoji plodícího ústrojí ženy z pohledu individuální historie jedince v síti jeho sociálních vztahů, rodinného a rodového příběhu. Ilustrujme jednotlivá období vhodnými kasuistikami, které vystihují typickou situaci, aniž bychom si dělali nárok na úplnost. Naše zkušenost vychází z velkého množství případů, jak to v klasické medicíně chodí, ty však mají váhu spíše v kvalitativním než kvantitativním výzkumu.

Výhodou takovéhoto pojetí je především  přirozený pohled na většinu symptomů, které samy o sobě neznamenají, že jejich nositel je nějakým způsobem méněcenný (neurotik, hysterička, psychastenička atd.). Nerozlišujeme symptomy na skutečné a neskutečné, organické a funkční. Vždyť jaký je rozdíl mezi prožitkem bolestí vzniklých z pouhého překrvení malé pánve oproti bolesti vzniklé zánětem nebo nádorem? Ovšem, pro lékaře je rozdíl jasný, musí zcela  jinak postupovat při léčebném zákroku. Proto z pohledu nás lékařů má symptom signalizující závažný stav (zánět, nádor) mnohem větší význam než příznak bez odpovídajícího nálezu. Pro pacienta je tomu často naopak. Najde-li lékař k jeho bolesti odpovídající vysvětlení, může ji zmírnit, nemoc vyléčit. Ale pokud se vysvětlení nenajde a bolest dál trvá, zneklidňuje pacienta mnohem více. Už v tom se situace lékaře a pacienta diametrálně liší v momentě, kdy není nalezeno uspokojivé vysvětlení: lékaři se uleví, pacientovi přitíží.

Podrobnosti o tom, jakými cestami tělo vytváří jednotlivé příznaky nebo celé jejich skupiny, může čtenář najít v jiných publikacích, především v učebnicích gynekologie a porodnictví. Pozornost výzkumníků je zaměřena na prokazatelné odchylky od normy. Symptomy, které nemají příslušný tělesný korelát, jsou považovány pouze za subjektivní stesky psychicky alterovaných jedinců. Přitom ve skutečnosti převážnou většinu symptomů vytváří tělo způsobem, který není destruktivní. Naštěstí jen v menším procentu případů je bolest, výtok nebo svědění v oblasti genitálu projevem nebezpečného poškození. V ostatních případech klinik nenalezne nic závažného a jde spíš o somatizaci nebo funkční poruchu. (Chromý, K., Honzák, R. a kol.: Somatizace a funkční poruchy, Avicenum, Grada, 2005)  To neznamená, že potíže, které přivedly pacientku k vyšetření, nestojí za pozornost, nebo že si je žena vymýšlí. Ale zbytečně nasazená léčba situaci spíše komplikuje. Podceňování somatizace a nedostatek vědomostí o psychosociálním významu takto vzniklého symptomu, vede nezřídka k nechtěnému poškozování pacientek. Vždyť jak často je ochoten lékař s pacientkou promluvit o její sexualitě, a jak často je ochotná pacientka svěřit se mu s tíživou realitou svého intimního života? Obávám se, že se to stává málokdy. A jaký jiný psychosociální kontext chcete v oblasti genitálu hledat?

Pacientka se několik let léčí zcela marně pro úporné svědění genitálu. Její lékař už vyzkoušel všechno. Kultivace jsou často negativní, jindy jsou zachyceny kvasinky, zřídka Escherichia coli. Při masivní lokální i celkové léčbě už není ani jasné, co je tam příčinou a co následkem léčby. Zhoršení obvykle předchází pohlavní styk. Proto je do léčby zahrnut i manžel, což znamená, že je poslán na kultivaci a přes negativní výsledek jsou mu aplikována lokálně antimykotika. Při prvním vyšetření v psychosomatické ambulanci se dozvídáme pozoruhodnou zkušenost této ženy: symptomy se sice výrazně horší pohlavním stykem, ale jen s vlastním manželem. S milencem, kterého má žena už několik let, nemá nejmenší problém ani po pohlavním styku. O jeho existenci gynekolog neměl ponětí, protože se na to neptal. Je ovšem otázka, co by si s takovým faktem počal. Možná by mu to alespoň poněkud zamíchalo jeho představy o jednoduché lineární kauzalitě.  

Ženské pohlaví v sociálním kontextu

Tajemství, které po staletí genitálie a pohlavní život zahalovalo, často až do nesmyslné prudérnosti, bylo strženo. Sama podstata vědeckého přístupu, vysvětlování, vyjasňování poukazuje na odkrývání všeho tajemného. V temnotě se může skrývat nebezpečí. Věda proniká do všech puklin a temných dutin, kde se ještě může skrývat něco, co nebylo vysvětleno, nasvětleno, odhaleno. Vědecká vysvětlení jsou popularizována, odhalení zobrazována. Pudově vedený pohled takříkajíc „pod sukně“ skutečnosti, odhaluje v temném stínu ženského pohlaví skrytý přitažlivý objekt mužské sexuality. Naše zvídavost chce odhalit tajemství zrození, které ani nejpodrobnější prohlídka ženského přirození nemůže vysvětlit v jeho úplnosti. Michael Foucault si povšiml ve svých dějinách sexuality, že zatímco na Východě je dospívající člověk do tajemství sexuality zasvěcován, když k tomu dozraje čas, v Západní kultuře je sexualita odhalována kdykoli a brutálně bez ohledu na vhodný čas a kontext.

Pokud zůstaneme u čistě biologických faktů jako jsou teplota, vlhkost, barva, prokrvení, složení vaginálního sekretu, ekologie mikrobiální fauny, hodnoty hormonálních hladin atd. nedostaneme se nikam jinam, než k běžnému obsahu učebnic ženského lékařství. Naše chápání se  může proměnit, pokud postřehneme takovou samozřejmost, že ženské pohlaví je součástí ženy, ta je součástí sociální sítě, kterou spoluvytváří, nebo dokonce přímo osnuje a schopnost plodit je středobodem neustálého obnovování lidského společenství, jeho dějin, bez nadsázky je hybatelem života lidstva na této planetě.  Proto není možné funkce ženského genitálu a jejich poruchy oddělovat od vztahů, do kterých žena vstupuje.

Pohlavní dimorfismus je u člověka kulturně zesilován, anatomicky a funkčně malé rozdíly mezi muži a ženami  nabývají na významu. Celkem fádní skutečnost pohlavního spojení je díky pudové výbavě zdrojem složitých rituálních námluv, které jsou v každé kultuře zpracovány do společenských pravidel. Ta svazují spontánní sexualitu tak, aby byl možný dlouhodobý a stabilní vývoj  společenství. Tak nabývá oblast genitálu postupně na významu, jsou s ní spojená četná pravidla a tabu, jaká nenajdeme u jiné části našeho těla. Tělesná intimita umožňuje rozvoj vrstevnatého uspořádání bezprostředního okolí dítěte tak, aby bylo chráněno před nároky okolí, ke kterým dosud nedozrálo. Toto intimní uspořádání vztahů kolem dítěte jsme nazvali sociální dělohou, protože plní pro dítě srovnatelné ochranné funkce jako děloha pro plod. (Trapková, L., Chvála.V.: Rodinná terapie psychosomatických poruch, Portál, 2004)

Sexualita je téměř synonymem pro intimitu, ani její dlouhodobé veřejné komerční provozování ve společnosti nevede k tomu, že by se ve skutečných vztazích stala věcí veřejnou. Přesto, že individuální rozdíly v utváření pohlaví jsou velmi malé, všichni jednotlivci se snaží skrývat genitál před ostatními a bývá tím posledním, s čím jedinec vychází na světlo. Ani ty největší módní výstřelky mimo sexuální komerci nedovolí otevřeně prezentovat genitál. To  samo o sobě představuje jeden z kroků sexuální aktivity, zdaleka ne první.  Jednotlivé kroky vedou ke změně stavu vědomí. Toto silně motivované zřetězené chování vede postupně ke snížení ostražitosti, ke sblížení, synchronizaci a nakonec ke kohabitaci s cílem oplození. Dotyky v oblasti genitálu, na hýždích a prsou za vhodného kontextu intimity a bezpečí vyvolávají specifickou změnu vědomí, sexuální vzrušení. Vznik takových podmínek je umožněno rozvojem vztahu mezi dvěma lidmi a jejich opakování posiluje vztah. V tomto místě přímo souvisí tělo s emocemi a s mezilidskými vztahy a je velmi obtížné je od sebe rozplést. Sexuální fantazie o možnosti provozovat sex bez vztahu lze sice jako exces realizovat, v konečném důsledku vede buď k rozvoji skrytých vztahů, které dříve či později budou frustrovány, nebo k rozvoji komerční sexuální aktivity, prostituci.

V poslední době se objevují v ordinaci sexuologa páry, které se pustily do sexuálního dobrodružství pod vlivem médií. Manželé X.Y. přišli proto, že během posledního roku se téměř ztratila jejich schopnost milovat se. Když jsme se problémem těchto sympatických rodičů dvou dětí zabývali, ukázalo se, že před časem muže napadlo, že by měli svůj sexuální život trochu zpestřit a navrhl, aby k milování přizvali sousedku, která se mu líbila. Žena měla svého muže ráda a viděla, jak touží poznat to, co je prezentováno v pornografické produkci jako normální, a nebyla proti tomu. Sousedka se jí líbila, byly kamarádky, aniž by měly lesbické sklony. Společný zážitek jim sice zpestřil sex, dokonce opakovaně, ale muž byl stále více přitahován sousedkou. To samozřejmě zaneslo nesvár mezi partnery. Aniž by se muž chtěl rozvádět a měnit životní partnerku, byla silně narušena intimita páru.

Nabídka symptomů v oblasti ženské pánve

Podívejme se na to, jakými možnostmi ženský genitál disponuje v průběhu života ženy, pokud jde o nabídku symptomů. Ano, ve skutečnosti jde totiž právě o nabídku symptomů, kterými v oblasti pánve organizmus disponuje v procesu sebeutváření v síti vztahů. To je možná klíč k našemu odlišnému pohledu na gynekologická onemocnění. Jinak řečeno, symptomy organizmus sám vytváří, zatímco význam a  tím i vliv na mezilidské vztahy jim přičítáme my sami. Předpokládáme, že pro gynekology může být zajímavý tento přehled vývoje vztahového pole z hlediska ženy, objektu jejich zájmu. Víme, že se otázkami vztahů obvykle nezabývají a protože je mají  mimo zorné pole, nemusí vědět, že symptomy ženy nějak souvisí s jejími vztahy, vyjma jasné pohlavně přenosné infekce.

Jaké má organizmus možnosti? Jinak řečeno, co se stane, když něco v pánvi funguje jinak, než jsme zvyklí. Symptomy v oblasti pánve vznikají nejčastěji běžnými regulacemi při fyziologických pochodech a jejich výkyvech, jako všude jinde v těle (bolesti při menses, při překrvení, fyziologická lubrikace, předrážděné vnímaní jako svědění, dysbalance detrusoru a svěrače močového měchýře a podobně). Závažnější jsou důsledky organických poruch orgánů malé pánve ženy. O tyto orgány  (močový měchýř, pochvu s dělohou a adnexy,  konečník) se starají tři různé obory: urologie, gynekologie a proktologie. Do toho ještě zasahuje neurologie, ortopedie, dermato-venerologie (pokud jde o symptomy v oblasti vulvy a pohlavní choroby), chirurgie (když se jedná o problémy s appendixem slepého střeva) onkologie (když jde o léčbu zhoubných onemocnění) a sexuologie  (jsou-li v popředí potíže sexuální). Přesto je nabídka symptomů pohlavních orgánů relativně stereotypní: otok, svědění, výtok, změny krvácení a bolest. Když přidáme možnosti močového měchýře, přibude pálení při močení a pestré poruchy močení od častého močení, neudržení moči až po nemožnost se vymočit.  Konečník se svou významnou funkcí zadržování stolice a defekace poskytuje  možnosti poruchy průchodu obsahu střeva, svědění, bolest či krvácení.

Je jasné, že intimní vztahy pánevních orgánů způsobují, že často reagují společně, ať už primární zátěž postihla kterýkoli z nich. Citlivost na sexuální dráždění je významná v celé oblasti, překrvením a kongescí reaguje oblast pánve jako celek. Málokde na těle tak záleží na významu, který podnětu dáme, jako v této oblasti. Proto tolik záleží na uspořádání celé situace, když má být genitál odhalován a dokonce vyšetřován. Symptomy zde mohou pro své specifické postavení v životě ženy dostávat větší význam než jinde na těle. Zatímco bolest kotníku je hodnocena toliko s ohledem k možnosti chůze, bolesti v podbřišku mohou zavdat příčinu k obavám o naplnění generativní funkce ženy a tedy její celé budoucnosti, nebo dokonce budoucnosti rodu. A navíc málokterý symptom tak spolehlivě zasahuje do sexuálního chování páru jako symptomy v oblasti genitálu.

V psychosomatické medicíně postavené na systémovém uvažování jsme si zvykli na fakt, že každý symptom patří do nějakého vztahu. To znamená, že by se organizmus v oblasti genitálu měl projevovat podle toho, do jakých vztahů může žena v tom kterém věku vstupovat, jinak řečeno, jakými vztahovými možnostmi disponuje a před jaké specifické vztahové úkoly je v tom kterém období postavena. Podle toho bychom mohli rozlišit symptomy

  • v dětství
  • v dospívání
  • v období od prvního pohlavního styku k těhotenství
  • od početí  k porodu
  • v období porodu a šestinedělí
  • od porodu po separaci dítěte
  • v době přechodu od přímé generativní funkce k funkci generačně podpůrné

 Symptomy v dětství

Funkce genitálu u dítěte jsou tabuizované a potlačované. Snad také proto u dětí nacházíme poměrně málo symptomů v oblasti pohlaví oproti dospělým ženám. Dítě mnohem častěji reaguje na emoční zátěž kůží celého těla nebo jen jeho částí (ekzém, kopřivka), případně na sliznici v oblasti horních cest dýchacích a středního ucha (alergická rýma, bronchitidy, astma, záněty středouší), zažívacího traktu nebo močového systému (pomočování, záněty). Většina emočních stavů, pokud je nemožné je projevit otevřeně (záchvat vzteku, pláč) může se v dětství snadno projevit symptomy v jiných oblastech, než na genitálu, protože je to dostatečně účinné (potřebná pozornost rodičů je připoutána snadněji např. kašlem než výtokem). Objeví-li dítě, a to někdy i velmi časně, možnost uvolnit své psychické napětí drážděním genitálu, masturbuje, a může si tak přivodit některé genitální symptomy již nyní (bolest, výtok, svědění). Vážným a nezanedbatelným zdrojem symptomů genitálu v dětství je sexuální tlak ze strany dospělého světa při porušení tabu a rodičovské ochrany dětí před zneužitím.

Rádi se oháníme normou, předškolní a školní věk dítěte si představujeme v růžových barvách, panenky, cůpky, mašle. Tak tomu může být tehdy, když bezprostřední sociální okolí dítě chrání před předčasnými nároky. Dívka má dostatek času na synchronizaci tělesného růstu, psychického zrání a sociálních funkcí. V takovém případě se její organizmus neprojevuje nápadnými gynekologickými symptomy, tato oblast může být až do puberty málo využitelná pro vyjadřování pocitů a potřeb dítěte.

Je to pochopitelné, když víme, jak v rámci nácviku hygienické normy běžné v naší společnosti se po období radostného objevování tělesných slastí u batolat dostává oblast genitálu a konečníku do zakázané oblasti. Zde má být na dlouho tělo „špinavé“ a společensky nepřijatelné. Je třeba ho skrývat, stydět se za ně. Tato norma zajistí především skrytý klidný vývoj dítěte, možná lépe řečeno skrytý sexuální vývoj. Pokud se podaří dítěti dostatečně vštípit stud za vlastní genitál, bude se automaticky chránit před jeho vystavováním na veřejnosti i v době, kdy na to nemohou rodiče sami dohlédnout.

To je nezbytné hlavně proto, že genitál je samozřejmě po celé dětství citlivým místem, ze kterého lze vyvolat silné tělesné pocity. Dráždění zde může přivést organizmus do tranzu, který uvolní nepříjemné napětí. Pokud to dítě objeví, samozřejmě toho začne používat. Rodiče pak přicházejí se starostí, že jejich dítě masturbuje, mnozí se za to stydí a prezentují raději svědění a výtok u dítěte. Manipulace s genitálem je pro svou společenskou nepřijatelnost tajena a maskována, vědomí takového chování bývá i u rodičů potlačeno nebo vytěsněno.

U jedenáctileté holčičky došla věc tak daleko, že na genitálu po dlouhém a úporném svědění gynekolog a s ním i dermatolog konstatovali nález kraurozy. To je vážné onemocnění postihující spíše stařecký genitál, který může být důvodem k vulvektomii. Diagnosa byla potvrzena histologicky po odběru tkáně. Úporné svědění tím bylo vysvětleno, aplikovány byly masti a koupele. Kolegové nic nevěděli o domácím napětí. Manželství dvou nezralých jedinců odpovídajících v jazyce psychologů diagnose hraniční poruchy osobnosti bylo plné psychického teroru, rodičovský pár pro konflikty nebyl schopen realizovat sexuální styk. Sexuální napětí oba uspokojovali masturbací s šílenými pocity viny, které u nich rodiče od dětství pěstovali. To jen zhoršovalo situaci. V tomto prostředí dcera masturbovala excesivně už asi od čtyř let, zbavovala se tak nahromaděného napětí. To však rostlo i s tím, jak dceru denně rodiče na popud lékařů ošetřovali. Mastičky do genitálu pečlivě vtírala nejen matka ale i otec. Je pochopitelné, že genitál dítěte se tak stal ústředním bodem pozornosti rodičů i dítěte a čím více ho mazali, tím více se hlásil o „slovo“ svěděním. Určitě by popřeli, že to mohlo mít kontext pohlavního zneužívání dítěte, vždyť ho léčili. Bohužel však kontext takový byl. Teprve rázný zásah terapeuta, ke kterému již delší dobu oba rodiče chodili do terapie, zastavil takový způsob ošetřování, a časem navodil zdravější chování dítěte.

Dítě se samozřejmě uvolňuje tím častěji, čím větší napětí vnímá. A to obvykle souvisí se situací v rodině. Symptomy genitálu u předškolního a časně školního dítěte mohou ukazovat na napětí mezi jeho rodiči, na nedostatečnou ochranu dítěte před stresem, před sexuálním chováním dospělých a jeho důsledky.

Pohlavní zneužívání je vážným tématem a častým zdrojem symptomů v oblasti genitálu a břicha u dětí. K ilustraci můžeme použít výňatky z dopisu pacientky, která dlouho tajila před světem, co se s ní jako s malou holčičkou dělo.

Když mi bylo pět nebo šest let, tak jsem byla pohlavně zneužívaná… tím mužem byl jeden náš vzdálený příbuzný… nikdy jsem o tom rodičům neřekla… 

…pokud bych měla na těchto zážitcích najít něco pozitivního, tak určitě to, že jsem necítila žádnou fyzickou bolest… spíše jsem byla hrozně zmatená, protože jsem tomu vůbec nerozuměla a nikomu jsem se nesvěřila… měla jsem to od toho muže zakázané komukoliv říct, proto jsem ho poslechla…

…jak jsem si to jako dítě neuměla vysvětlit, tak jsem si velmi dlouho myslela, že třeba budu mít miminko… i třeba po třech letech od těchto zážitků… bála jsem se, že se tím na celou věc přijde…

…začala jsem mít už i v takhle časném dětství gynekologické problémy… chodila jsem proto s mámou na vyšetření, kde mi prováděli výplachy pochvy… hrozně mě to bolelo, bála jsem se tam chodit…

…no a pak, když mi bylo asi 13 nebo 14 a já stále neměla menstruaci, tak jsem myslela, že na to má vliv právě dětská intimní zkušenost… vysvětlovala jsem si to tak, že mě ten muž uvnitř nějak poškodil a já teď nemám menstruaci, jako ostatní kamarádky… opět se objevil strach z toho, že to budu muset říci…

            Nejspíš není náhodou, že matka této ženy byla rozvedená, selhávala tak ochrana dítěte, aniž by to matka zavinila. V současnosti, kdy je internet, médium masivně ovlivňující celé populace, zaplněn pornografií včetně dětské, může být značně oslabováno vědomí nezbytnosti ochrany dětí před předčasnými zkušenostmi s dospělou sexualitou. Křehkost dětské duše přitom zůstává stále stejná.

Symptomy v dospívání

V dospívání se dostává genitál spolu s druhotnými sexuálními znaky do popředí, když již nelze dále pohlavní dimorfizmus skrývat. Období separace je zvlášť náročné na synchronizaci základní vztahové trojice matka-otec-dítě.[1] Všichni tři mohou produkovat symptomy podle svých možností. Není výjimkou potkat v ordinaci různé kombinace symptomů, jako například bolesti v podbřišku u matky a bolesti hlavy u dcery, případně bolesti v kříži nebo hypertenzi u otce současně. Běžnému pozorování unikají, protože každý z této trojice chodí k jinému lékaři. Emoční pole všech tří přitom typicky houstne, nároky dospívajících atakují dosavadní křehkou rovnováhu.

Organizmus dospívající dívky má nově k dispozici snadné vytváření poruch hormonální funkce vaječníků, jejichž chod řídí cyklické změny v hypothalamických jádrech již dlouho před prvními měsíčky. S nimi je spojen téměř doslova krvavý rituál přijetí do ženského společenství a většina problémů v této době souvisí právě s tímto procesem. Jak významné to je, vidíme dobře u mentální anorexie. Po přechodném vytvoření sexuálních znaků pohlavních dochází k takovým vztahovým změnám v okolí dívky, že organizmus přivodí někdy „raději“ regresi na předchozí vývojové stádium včetně váhové, mentální i hormonální, než by snášel nové nároky okolí, které v jejím těle začíná vidět sexuální objekt.

Váhání nad sexuální identitou je zde pravidlem, ne vždy se musí projevit až výrazným úbytkem váhy, někdy dojde jen k výpadu menses na delší dobu, které se jeví jako hormonální porucha. Že jde o pokus dívky zastavit tělesné změny se nejlépe ukáže až během kvalitní terapie s dobrým kontaktem. Teprve přijetí ženské role oslabí nutkavost restrikce příjmu potravy. To je často závislé na spolupráci s matkou, změna se odehrává v silovém poli matka-dcera. Otec, jak jsme popsali, je v tomto místě jaksi „druhý“, někdy dcerou dramaticky odmítaný. Typickým stavem trojice matka-dcera-otec je Trapkovou popsaný „hladový trojúhelník“, kdy matka hladoví po emočním sycení, otec po tělesném sexu, kterého je nyní nedostatek,  a dcera po sblížení s matkou. Tento stav není typický jen pro skutečnou anorexii, ale  i pro různé stupně subklinických projevů, jako jsou depresivita, úzkosti, somatizace či poruchy hormonální regulace.

I v tomto období se může projevovat genitál svými obvyklými symptomy (bolest, výtok, svědění, ale i krvácení či poruchy cyklu), i když častěji se ozve až v době prvních sexuálních pokusů, kde se dostane genitál do středu pozornosti. Stud, který v tomto věku stále ještě dívce velí se skrývat před cizími pohledy, může vést častěji k disimulaci než k přílišným návštěvám lékaře. Pokud přesto dívka navštěvuje častěji gynekologa pro potíže nejasného původu, bývá za tím skryta spíše úzkost matky z pohlavního dospívání dcery, než co jiného. To ona se  často vyptává dcery, zda nemá obtíže, to ona kontroluje denně její prádlo, zda se neprojeví u dcery známky pohlavního dospívání. Její úzkost je tak paradoxně zdrojem zvýšené pozornosti k jinak fyziologickým změnám genitálu. Nejednou jsme za takovou úzkostí matky našli její vlastní traumatické zážitky v dospívání, jako je zneužívání či znásilnění.

Poměrně vzácně lze zjistit v této době neprůchodnost poševního vchodu, což se projeví dramatickým stavem  jako náhlá příhoda břišní při prvním krvácení, protože krev nemůže odtékat přirozenou cestou. Při současné informovanosti dívek se to stává jen výjimečně a stav lze snadno ošetřit. I jiné vývojové anomálie je třeba vyloučit, byť by byly vzácnější než funkční a somatoformní poruchy genitálu.

Dívky kolem 12 let jsou přirozenými silami přitahovány do blízkosti matky, vyhledávají ji a chtějí s ní sdílet intimní prostor. V této první fázi separace, kterou můžeme nazvat homosexuální nebo homoerotickou, je pro ně přitažlivost ženské postavy přirozená. Blízkost sdílejí také s kamarádkami, mohou být silně přitahovány učitelkou nebo jinou starší ženou. To neznamená, že by měly být v budoucnu lesbicky orientované, ale někdy se leknou a s touto starostí přijdou spíše ty dospělé ženy, které dospívající dívka svou náklonnost projevuje.

Značný problém s dospíváním mohou mít dívky nejasně, nebo stále jasněji transsexuálně orientované. Pro ně je vývoj pohlavních znaků, především růst prsů, extrémně deprimující. Jasný důkaz o ženské podstatě jejich těla, který přichází s prvními měsíčky, je pro ně šokující. Sexuální identita se teprve vyjasňuje z nerozlišeného předchozího stavu právě v silovém poli vztahů v trojúhelníku matka-dítě-otec. I když u nás převažuje názor, že jde o poruchu vrozenou, jednoznačné důkazy pro takové tvrzení chybí. Neznáme dosud všechny cesty, jakými se sexuální identita vytváří, ale je jasné, že v době, kdy se projeví porucha, je na léčbu již příliš pozdě. Operaci transsexuality, jakkoli dokonalou, nelze považovat za léčbu, jde jen o více či méně zdařilý převlek do opačného pohlaví. Gynekologické vyšetření dívek, které se definují jako transsexuál F to M, je obtížné a traumatizující. Je vhodnější předat takovou dívku do týmové péče sexuologa a psychoterapeuta.

Symptomy od koitarché k početí

Zatímco do této doby se organizmus ženy snadno projevoval v mnoha jiných, méně intimních oblastech, s otevřením intimity pro párový život dojde k přesunu pozornosti a tím také k rozvoji nových možností. Bolest, výtok a svědění jsou sice stereotypním projevem, zato je už téměř nikdy nebudeme moci oddělit od sexuálního života a tedy od intimních vztahů ženy. Pochybnosti o stabilitě vztahu, o bezpečnosti a jeho hodnotě, právě tak jako pochybnosti o sobě jako ženě  a sexuálním objektu se mohou projevit nejvýhodněji právě zde. S dotyky v intimních místech, která byla dříve nácvikem hygieny tabuizována jako nečistá, se může žena obtížně v počátcích sexuálního života vyrovnávat. Výtok může být na dlouho výrazem nečistoty, může na sebe brát podobu štítivé distance od tělesné sexuality.

Pochybnosti o vlastní hodnotě, o své výbavě k mateřství a v současnosti především značná nestabilita sexuálních vztahů, jsou častým zdrojem symptomů, od svědění  a bolestí při styku až po skutečný vaginismus. Ten, není-li organicky podmíněn, prakticky vždy poukazuje na těžkou ambivalenci k nástupu mateřství a často i na psycho-sexuální nezralost ženy.  Ta je ovšem podle naší zkušenosti podmíněna dokončením také druhé fáze separačního procesu, který je více než na matce, závislý na otci. A to bývá kamenem úrazu v mnoha rodinách, kde otec v době dospívání svých dcer již často nebývá přítomen. To je také podle nás hlavní důvod faktu zjištěného Rabochem a Rabochem, že  zatímco v naší populaci žen během dvacátého století docházelo k postupnému nárůstu spokojenosti v sexu, v ročnících žen narozených po roce 1970 je pozorován nápadný úbytek schopnosti prožívat sex se svým partnerem.

Druhá separační fáze je charakterizovaná bulimickým chováním, nabýváním výrazných ženských tvarů, se kterými se dívka rozhoduje bojovat, pokud nemá dost sebevědomí být taková jaká je. Podle naší zkušenosti je nyní otec tím významnějším rodičem, pokud je to možné a je dceři k dispozici, věnuje se jí, chodí s ní do společnosti, zdobí se s ní před kamarády a někdy s ním dcera tráví více času než s matkou. Taková dívka nabývá na sebevědomí a nemusí tolik bojovat s váhou nebo jinými výkony jako důkazy své úspěšnosti.

Samozřejmě, že současně s přitažlivostí mezi otcem a dcerou povstanou síly tabu, aby nedošlo k incestnímu zapletení. Nejspíš právě proto bývá bezproblémové přijetí dcery otcem spíš vzácností. Generační rozdíly mají tendenci spíše rozdmychávat konflikty, které se pokouší matka tlumit. Často vídáme matku v pozici ochránce své dcery, což není nijak výhodné. Ačkoli toto chování komplikuje separaci, matce umožňuje zažívat pocit důležitosti a nepostradatelnosti, který by jinak, kdyby šly věci dobře kupředu, nezažívala.

Pokud je mezi rodiči napětí a přestali-li v důsledku toho již konzumovat sex, je situace nejistější. V sexuálně napjaté atmosféře je možnost sblížení mezi dcerou a otcem obtížnější a nezřídka k němu vůbec nedojde. A to bývá situace, kdy dcera nachází první vztah s mužem, který bývá obsazen spíše do role náhradního tatínka než skutečného partnera. Dobře to lze vidět z požadavků, které dívka na svůj první vztah s často starším mužem v této situaci klade: musí o ni pečovat, být spolehlivý, hodný, nesmí být agresivní, raději se s ním jen mazlí a tulí, než by vítala pohlavní styk. Ten však zpravidla dovolí ze strachu, aby partnera neztratila. Málokdy je však styk skutečně uspokojivý a není ani nijak neobvyklé, že pokud tato dívka otěhotní a porodí, schopnost prožívat sex se svým mužem ztratí úplně. To definitivně potvrdí podezření na její psychosexuální nezralost,  i když  to sama jen těžko připouští, a tak jsou chronické gynekologické problémy, oddalující sexuální aktivitu, obvyklejším řešením.

Méně často najde nezralá žena takového partnera, který je submisivní a snáší někdy i dlouhou dobu soužití bez sexu pro její vaginismus. Zvláště pokud si nechá muž namluvit, že mužská agresivita je odporná. Komplementárně to bývají muži, kteří vyrostli sami s matkou bez otce. Ten byl navíc v rodině považován za problematického sukničkáře utíkajícího od rodinných povinností. Pocity viny za svého otce drží takového mladého muže na uzdě. Případná léčba vaginismu je pak dlouhodobá a často marná, protože  nemožnost realizovat sex ve skutečnosti dobře zajišťuje stabilitu páru. Stejně jako jsme ukázali, že léčba bulimie jde podstatně hůře, když dívka již má partnera, také zde vlastně její pseudopartnerství překáží v léčbě. Otec se již necítí kompetentní do hry vstupovat, přesto je to on, kdo má léčebný potenciál, pokud se začne znovu dceři na přechodnou dobu věnovat.

Vaginismus zpravidla brání imisi penisu už od prvních pokusů o styk. Pozoruhodnější jsou takové situace, jakou nám popsala pacientka asi osmadvacetiletá. Žila bouřlivým sexuálním životem dokud nepotkala „toho pravého“. Byl to první muž, se kterým věděla, že chce mít děti. Krutým paradoxem bylo, že vaginismus nikdy nedovolil, aby vstoupil. Dokonce ani svatba, od které oba očekávali změnu k lepšímu, nevědomé křeče pánevních svalů neodstranila. Tato pracovitá žena vyrostla v prostředí restaurací 4.cenové kategorie, kudy se její matka s dětmi jako servírka protloukala po imigraci z ciziny do Čech. Zdá se, že sexuální aktivita byla v tomto prostředí běžnou komunikační strategií, jakmile se však objevil nárok na vznik mateřství, tělo cestu zablokovalo tím nejjednodušším způsobem.

Toto období může být nejrůznějším způsobem prodlužováno, pokud nejsou splněny všechny podmínky k tomu, aby žena přijala roli matky. Od jednoduchého vyhýbání se kontaktům s muži, přes rozvoj lesbických nebo asexuálních vztahů, až třeba po sterilitu nebo tzv.potratové chování. Mezi ženami, které usilují o těhotenství za každou cenu včetně složité in vitro fertilizace, se tu a tam najdou ženy, které brzy poté, co přišly do jiného stavu, žádaly o provedení interrupce. Jistě jich není mnoho, ale můžeme na nich dobře vidět, jak samo přijetí mateřství je složitá záležitost, kterou nelze  zjednodušit na pouhou techniku oplození.

Od početí k porodu

Schopnost počít a porodit dítě je cela zvláštní zkušenost, která rozdělí obě části populace definitivně na ženy a muže. Změny, které se tohoto období týkají, jsou rozsáhlé. Možnosti organizmu vytvářet symptomy jsou náhle větší, pestřejší a také nebezpečnější. Součástí matky je už jiný organizmus. Konflikty mezi nimi mohou mít fatální následky (gestóza, eklampsie, fetální erythroblastóza, potrat, předčasný porod). Pro svou zvláštnost i význam se jen tomuto období věnuje lékařská disciplína- porodnictví. Její vývoj ve dvacátém století u nás přivedl prakticky sto procent žen rodit do nemocnic, zatímco dříve byla tato úžasná událost součástí každé rodiny. A protože se novorozenecká a mateřská úmrtnost staly součástí politické propagandy, nebylo nic ponecháno náhodě. Kam to vedlo a co si zažilo několik generací matek při porodu v osamění na nehostinných porodních sálech, pod nelaskavým tlakem profesionálů, nebylo u nás dosud reflektováno. Obáváme se, že u několika generací žen nalézáme známky posttraumatického stresového syndromu, který postihuje rozvoj mateřství po nejméně čtyři desetiletí. Zatímco o negativním vlivu oddělení dětí od matek bezprostředně po porodu se už dost ví,  o zhoubném vlivu naprostého oddělení matky a otce v době kolem porodu je toho známo velmi málo.  Konstituce rodičovství se totiž na porod bezprostředně váže a v primitivních společnostech je provázeno rituály.

Během devíti měsíců, kdy je plod ukrytý před zraky světa v břiše matky, je čas nejen na jeho dozrání, ale také  na dozrání mateřské funkce.

V klinické praxi není vzácností potkat případ, kdy se dítě narodí předčasně a je nutné ho položit do inkubátoru. Vzácně jsme však mohli pozorovat situaci, kdy nezralá matka, zbavena takto svého břemene (v době porodu asi kilového) mohla  svou ambivalenci k mateřství poměrně dlouhou dobu probírat s terapeutem. Ten se tak stál svědkem toho, jak obtížná je změna, o které obvykle u většiny těhotných nic nevíme. Byla to drobná dvaadvacetiletá žena, která se před svým prvním těhotenstvím léčila od svých osmnácti let pro výtok a svědění genitálu. Její rodiče byli velmi pečliví, matka dbala úzkostlivě na čistotu, pedantický otec byl zaměřený jen na výkon, málo schopný emočního kontaktu se svými nejbližšími. Je velmi pravděpodobné, že dívka ve svém dospívání „uvízla“ mezi chladnou a nespokojenou matkou a přísným, distancovaným otcem. Štítivost k vlastním sekretům měla u dívky až obsedantní charakter. Vaginální lubrikace, opakovaně zcela fyziologického složení s normální vaginální florou, byla od začátku pohlavního života nezralé ale ctižádostivé dívky o to silnější, čím méně byla žádoucí. Sexuální prožitky s mužem, který byl rodiči preferován, aniž by byl dívkou skutečně milován, nebyly nijak fascinující. Dívka je připustila jen po velmi důkladné hygienické přípravě. Když nechtěně otěhotněla, propadla panice. Jak zvládne mateřství? A co když nebude dítě zdravé? Je tolik možností, jak by mohlo stonat! Předčasný porod asi kilového dítěte byl na jednu stranu katastrofou, na druhé skýtal možnost to ještě vzdát. Kdyby dítě zemřelo, a to v té době bylo dosti pravděpodobné, nemusela by se ho matka ujímat. Mladá žena oscilovala v dilematu několik týdnů od naprostého zavržení dítěte až po obrovský strach o jeho život. Postupně si zvykala na představu, že si dítě, které mezitím docela dobře prospívalo, vybojuje sama na sobě, že se ho ujme a bude matkou. Pokud takto bouřlivý proces probíhá u těhotné mladé ženy, která se teprve chystá být matkou, musí to být jak pro ni tak pro dítě velmi náročné. Umíme si představit, jakou bouři neuromediátorů a hormonů to může vyvolat. Předčasný porod může být takovým posledním řešením, jak vzdát mateřství, přesto, že bývá prožíváno matkou i okolím tragicky. Tato mladá matka se nakonec rozhodla, že dítě nepřijme a dokonce měla v úmyslu zažalovat zdravotnické zařízení za to, že nenechali dítě zemřít a riskovali jeho poškození, ačkoli jeho zdravotní stav byl překvapivě dobrý.

V centru pozornosti porodníků je jednotka matka- dítě, když o tom, jak vypadá její partnerství, nebo vůbec kontext těhotenství, víme jen málo. Jak jinak se cítí zralá matka, připravená na těhotenství, očekávající první dítě společně se svým partnerem, než mladá studentka, která nechtěně počala po krátké známosti s klukem, který, když zjistil, že je těhotná, začal si raději s její spolužačkou! Až třetina mladých žen se dnes rozhoduje počít dítě a zůstat s ním sama, proto se může zdát, že po staletí tradované svatební rituály, které měly za úkol zajistit stabilitu rodičovské dvojice matka-otec, jsou již k ničemu. Také stále sofistikovanější laboratorní techniky umožňující početí i u dříve nevyléčitelně sterilních párů, obcházejí přirozené obrany, kterými organizmus disponuje.

Dosud není vůbec jasné, jaké následky budou takové naše zásahy do rodiny mít. Jak rodina jednopohlavní (jen s matkou či jen s otcem), tak i oplození semenem dárce nebo dokonce experimenty s klonováním, mohou mít neodhadnutelný vliv na organizmus rodiny. Dávno nejde přece jen o to, přivést na svět dítě za každou cenu. Jeho cesta tím teprve začíná a výsledkem je dospělý člověk schopný spoluutvářet lidský svět, to znamená svět, který má smysl. O tom, jak se to děje, nemáme my lékaři příliš ponětí. Obávám se, že to je zcela mimo naše zorné pole, když sociální a psychologické vědy naprosto neovlivnily naše vzdělání. Chováme se, jako by to nebyla naše věc. Ano, pacienti po nás často žádají nemožné. To nás ale nezbavuje odpovědnosti. Měli bychom vědět, co způsobíme například tím, že doporučíme matce, aby dovolila zmenšit počet plodů, když při in vitro fertilizaci se uchytily tři plody. Ona tak musí řešit dilema ne nepodobné Sofiině volbě. Nebo co můžeme způsobit, když nedovolíme matce, aby pohřbila své zemřelé, předčasně narozené dítě. Pokud má pak potíže, snadno to svedeme na její „přílišnou citlivost“, nebo dokonce „hysterii“.

Takové případy nebývají v praxi vzácné.V jednom z nich byly následky velmi vážné, i když v tomto pojetí medicíny jednouché lineárně kauzální řetězce neplatí. Šlo o ženu, která se dostala do naší péče po komplexní léčbě nebezpečného zhoubného nádoru v oblasti krku. Sarkom, kterého si všimla poprvé v den výročí smrti svého dítěte, velmi rychle rostl a nechybělo mnoho, aby ji zabil. Psychoterapie  měla být jen podpůrnou metodou u infaustního onemocnění. Vyprávěla nám, jak dlouho usilovala o dítě. Některá těhotenství končila samovolným potratem, některá za dramatického krvácení v pozdním těhotenství, ale vždy dítě zemřelo. V jednom z posledních pokusů se stalo, že těhotenství rostlo, ale v pátém měsíci bylo vysloveno podezření na vrozenou vývojovou vadu srdce, jen těžko slučitelnou se životem. Matka byla hospitalizována už dva měsíce před porodem na klinice, kde by mohla být větší naděje na záchranu dítěte operací, i když takovou naději lékaři matce nedávali. Naopak. Celé dva měsíce byla vystavena tomu, že ji ukazovali studentům, převážně anglicky jim vykládali, jak je pozoruhodné, že při této včasně diagnostikované srdeční vadě je dítě natolik závislé na matce, že po porodu musí zemřít. Je těžké si představit, jak bylo matce, která tolik toužila po dítěti, když musela poslouchat takové řeči. Anglicky rozuměla až příliš dobře, její matka byla učitelkou angličtiny. Nelze se divit, že lékařům uvěřila a když se dítě konečně narodilo, ze strachu se na něj ani nepodívala. Navzdory tomu, co slibovali lékaři, dítě žilo ještě asi 14 dnů. Zdrojem nesnesitelných výčitek se stalo vědomí, že své dítě po dobu jeho života, těchto čtrnácti dnů, nechovala a nebyla mu k dispozici. Můžeme snad takovou matku považovat za slabou nebo hysterickou?   

Vedle nápadných změn těhotné ženy dochází k typickým proměnám jejího sociálního okolí. Stejně významné, jako zvětšování dělohy nebo prsů jsou také proměny mladého páru a jejich širší rodiny. Na to, jak se na své otcovství připravuje nebo nepřipravuje manžel, může reagovat žena podivnými symptomy, v jejichž kořenech nacházíme úzkost. Významné jsou také reakce celých rodin, které jsou chtě nechtě oběma partnery spojeny. Bez rituálů je nesnadné najít rovnováhu v narušených vztazích. Těhotná mladá žena se stává nezávislejší na rodičích, její matka se chystá na prarodičovství, často sama ještě mladá, zatímco matka mladého muže se musí smířit s tím, že ona bude mít na své očekávané vnouče menší vliv, když tu nejpodstatnější intimní část rodové kultury bude na novorozence přenášet jeho matka- snacha. V tak složité soustavě  uvažovat o jednoduchých příčinách těhotenské patologie, jako je raná nebo pozdní gestosa, krvácení,  potrat nebo předčasný porod právě tak jako přenášení, je skutečně naivní.   

Symptomy v době porodu a šestinedělí

Porod a šestinedělí: představují relativně krátkou epizodu v životě ženy, současně však přinášejí zásadní změnu: po narození dítěte nebude žena již nikdy sama za sebe, vždy zde bude mít ještě dítě, vždy bude matkou, dokonce i tehdy, pokud dítě nešťastně ztratí. Vztahové pole bude od této chvíle vždy obsahovat tři figury: matku, otce a dítě. Proto se rozvíjí další významová rovina: některé symptomy budou více patřit do vztahu s mužem a jiné do vztahu s dítětem (mastitita, symfyseolýza, psychózy laktačního okruhu). Ty obohacují dosavadní nabídku symptomů ženy. Jen pomalu se bude oslabovat vliv její matky a otce. Pokud se pevně vymezuje nová rodičovská jednotka, je to snazší. Tam, kde hranice mezi generacemi chybí, nebo ještě ani nedošlo k separaci, je situace samozřejmě náhle mnohem komplikovanější. U některých chronických chorob, jako je astma nebo ekzém, slibují příslušní odborníci naději na vyléčení poté, co žena porodí. To se ale podle našich zkušeností stane spíš tehdy, když proběhla separace mladé matky od svých rodičů, kam tvorba chronických symptomů patřila. Jinak může naopak dojít spíše ke zhoršení, protože situace s příchodem dítěte je mnohonásobně komplikovaná.

Porod sám sice skýtá velké množství různých komplikací, které bychom mohli probírat z pohledu vztahů rodičky k jejímu sociálnímu okolí, nemá to ale valného smyslu, protože jde téměř vždy o akutní projevy. V nich je třeba co nejrychleji efektivně zasáhnout, než rozvažovat nad tím, do jakého vztahu symptomy patří.

Sama bolest, nejnápadnější projev porodu, může být vnímána velmi různě. Zkušenost říká, že zralá žena, která je dobře připravena na porod nejen fyzicky ale také psychicky ( a nutno dodat také sociálně), snáší nezbytnou bolest provázející kontrakce mnohem lépe, než žena nezralá, úzkostná, nezajištěná, příliš mladá nebo dokonce zneužitá, protože ta de facto porod „utrpěla“ bez vlastní vůle. Rozdíl mezi nimi je tak nápadný, že to vedlo k zavedení psychofyzické nebo psychosomatické porodní přípravy, která byla propagována i v dobách největšího materialistického teroru u nás. Teprve otevření přípravy i porodního sálu také otcům umožňuje matkám, aby plně využily emoční náboj, který porod nesporně s sebou přináší, ve prospěch dítěte a rodiny.

Přechodem dítěte z vody na vzduch se začne vytvářet souhra viditelných interakcí matky a dítěte. Rozhodující je synchronizace, která vyžaduje jejich společné blízké spolupobývání. Je nemyslitelné považovat symptomy jednoho z nich za izolované jednotky. Co jednomu se stane, oběma se stane. Z hlediska synchronizace můžeme rozdělit poruchy v šestinedělí do několika skupin. Symptomy vytvářené

  • Dyskoordinací matky a dítěte (poruchy nástupu laktace, poruchy spánku, poruchy chování)
  • Poruchami kontaktu matky a dítěte (úzkost matky, neklid dítěte, první kožní projevy u dítěte)
  • Poruchy koordinace matky+dítě s bezprostředním okolím: otcem a oběma babičkami (deprese či psychotická reakce matky, poruchy pohybového aparátu- především tzv. symfyseolýza)

 

Dyskoordinace spočívá v tom, že jak matka, tak dítě jsou v pořádku, ale nedaří se jim sladit své potřeby. Když má dítě hlad, matka spí, a když chce matka krmit, spí zase dítě. Většinou se to srovná, ale pokud v důsledku dyskoordinace má matka prsy příliš nalité a dostane teploty, může zcela nevhodné rozhodnutí, které oddělí matku od dítěte, vést k prohloubení poruchy. Z malého rozdílu se může postupně stát velký problém. Určitě jsou některé děti nadané k tomu, tuto poruchu vytvářet, právě tak jako některé matky, nebo nevhodné podmínky pro matku a dítě, vedou snadněji k rozvoji náročné situace, ve které jsou jak instinkty dítěte tak matky frustrovány. Matka mluví o neklidném dítěti, kterému je těžké se něčím zavděčit.

Trochu jiná je situace, kdy se matka bojí dotýkat svého dítěte. Nejistota v dotyku může vést k problematickému přilnutí dítěte k matce. To se jistě během šestinedělí zlepšuje, pokud však matka nenalezne dostatečné sebevědomí, nebo jí ho omylem někdo z blízkých soustavně podrývá, může to mít následky pro dítě na celý život. Z časných symptomů u dítěte jmenujme alespoň atopický ekzém a později rozvoj astmatu. Do konce prvního roku života řeší dítě z hlediska psychoanalytické teorie základní důvěru nebo nedůvěru ke světu. To ovlivní jeho chování po celý život. (Erikson, E.H.: Dětství a společnost, Argo, Praha, 2002)

Upozorňujeme zde na tyto aspekty jednotky matka-dítě proto, abychom přiblížili situaci mladé matky, pro kterou nemá medicína příliš pochopení. Kdybychom měli popsat celou škálu chorobných stavů, které tato jednotka vytváří, museli bychom k ženskému lékařství přidat pediatrii a dorostové lékařství nebo internu. Jistě je to především dítě, které nyní leží matce na srdci, to však neznamená, že ostatní vztahy kolem ní nemohou být zdrojem dalších symptomů.

Začíná se utvářet nejen mladé mateřství, ale i otcovství. Nejistota nezplavuje jen mladé ženy, ale i jejich muže. Na souhře mezi matkou a otcem, kteří až do narození dítěte byli pouze partnery ( a někdy ani to ne), bude záležet nejen zdraví dítěte a jeho vývoj, ale i jejich vlastní osud. Nejpodstatnější paradox této situace, který bývá často přehlížen, je fakt, že  partneři, dosud  spojení jen získaným vztahem, budou navždy svázáni vztahem vrozeným skrze společné dítě. Zatímco získané vztahy lze ztratit a najít nové,  rodičovství z podstaty nelze zrušit. Lze je jen lépe či hůře naplnit.

V takové situaci se proměňuje také sexualita mladého páru a jistě se nelze divit tomu, že ne vždy slouží oběma k plné spokojenosti už v prvním roce jejich rodičovství. Vytváří se vhodná půda pro nejrůznější gynekologické symptomy, které mohou pomáhat regulovat nerovnoměrnou sexuální touhu muže a ženy. K tomu dnes přistupuje sexuální teror médií, která vytvářejí tlak na tělesnou normu. V té jsou poporodní tělesné změny dalším zdrojem nejistoty ženy. Takové prostředí určitě sebevědomí mladých žen po porodu nezvyšuje. Pokud má mladá matka vedle sebe navíc málo zralého muže, znejistěného nastupujícím otcovstvím bez podpory zralé mužské komunity, jsou poruchy páru v prvním roce rodičovství více než pochopitelné. Je nápadné jak často se tyto poruchy přičítají změnám pánevních orgánů po průchodu dítěte porodními cestami. Ty se však naštěstí hojí mnohem rychleji, než nezvratné sociální změny po porodu. 

Symptomy od porodu po separaci dítěte

Od porodu po separaci dítěte: Dynamické období v životě ženy, které samo o sobě má několik fází: do věku šesti let dítěte, do dvanácti let a pak  do dokončení separace dítěte, které lze jen těžko věkem ohraničit. Náplň těchto období je různá, úkoly, které ženu čekají, vyžadují postupné proměňování vztahového pole. Další a další dítě, které případně žena porodí buď s jedním nebo dalšími partnery, situaci dále komplikují. Žena může být současně matkou patnáctiletého syna, sedmileté dcery a novorozence. S každým z nich vytváří nové významové pole a to může obsahovat rozdílné symptomy. Pokud  se navíc situace komplikuje tím, že každé dítě počala s jiným partnerem a ten uplatňuje nároky na výchovu svého potomka nebo i na pokračování intimity s jeho matkou, může být situace naprosto nepřehledná. Hlavní charakteristikou tohoto období je neustálé vzdalování se dětí od matky.

Rodičovství, jak bylo řečeno, nelze už nikdy zrušit. Bude trvat i po smrti rodičů, nebo po smrti dětí. Další paradox tohoto zvláštního uspořádání je v tom, že oba rodiče jsou na sobě fatálně závislí ve výkonu rodičovství. Jak jsme ukázali s Trapkovou jinde, lze vzájemnou vydanost matky a otce vyjádřit i tak, že  každý z nich může být jen tak dobrým rodičem, jak dobrého má vedle sebe parťáka. Rodičovství se totiž naplňuje jako celek, jde o koordinaci ženských a mužských jazykových operací při vlivu na dítě. Zde není prostor na podrobnější výklad, za tím musí laskavý čtenář jinam (např. Glaesonova teorie mostu, cit v: Šulová,L.: Raný psychický vývoj dítěte, UK Praha, Karolinum, Praha 2004), chceme jen zdůraznit, že situace rodičů je v současném světě mimořádně obtížná, i když ( a možná právě proto) jsou ve své většině v našem civilizačním okruhu mnohem lépe materiálně zajištěni, než kdykoli v historii.

Růst a zrání dítěte nelze beze škody urychlit pod určitou mez. K jisté akceleraci nepochybně vlivem četných podnětů působících na dítě, dochází. To se projevuje spíš nerovnoměrným zráním než zkracováním doby nezbytné rodičovské ochrany dítěte. Tak se dostávají rodiče pod tlak dalšího paradoxu: ačkoli současná euro-americká civilizace klade důraz na individuaci a personalizaci každého jednotlivce, doba nezbytné spolupráce při naplňování rodičovství se nezkracuje, spíše naopak. Svědčí o tom nebývalé množství jedinců, kteří dobrovolně dávají přednost singl životu, ať už s dítětem nebo bez něho. Se ztrátou etiky povinnosti, je spolupráce obou rodičů závislá toliko na jejich odpovědnosti. (viz Lipowetsky, G.: Soumrak povinnosti, Prostor, Praha 1999) Ohromující množství zábavy, která pomáhá vyplnit volný čas mimo rodinu, odebírá čas potřebný k synchronizaci a koordinaci jedinců uvnitř rodiny. Tento fakt je  pokládán za tak samozřejmý, že vůbec nebývá dáván do souvislosti s poruchami a vývojem symptomů v rodině. Nemoci, na které má vliv nedostatek času v rodině, jsme nazvali hypokairózy a píšeme o nich jinde. Zde je třeba tento pojem znovu zmínit v souvislosti se stonáním žen. Ty bývají totiž podle našich zkušeností na nedostatek času společně partnery stráveného mnohem citlivější než muži. Ještě častěji pod tlakem úkolů stonají děti, které se oprávněně teprve učí snášet vynucenou činnost. Teprve vhodná kombinace akceptujícího mateřského chování a mužského vymezujícího jednání za dostatku času na spolupobývání a vzájemné působení má na děti blahodárný účinek. Příliš jednoho nebo druhého extrému škodí.

Psychiatři bijí na poplach, že v naší populaci prudce přibývá jedinců s depresivní poruchou. Investovat do vývoje vhodných antidepresiv se ukázalo jako jeden z nejvýhodnějších obchodů moderní společnosti. Víme, že se deprese může projevovat somaticky, bolestmi, únavou, nechutenstvím nebo naopak přejídáním s následkem obezity. Víme také, že častěji postihuje ženy. Můžeme je označovat za choulostivější, nebo náchylnější k nemocem, dokud si neuvědomíme, v jaké se s narozením dítěte ocitnou situaci. Jsou to ony, kdo jsou instinktivně více spojeny s dítětem a méně často než muži dítě opouštějí. Bez dobré spolupráce s mužem nemohou svému úkolu dostát. Pokud se současně snaží uspět také ve světě mimo rodinu, a jinou možnost zpravidla ani nemají, když se péče o domácnost a výchova dětí považuje za bezpracnou samozřejmost, sotva se budeme divit častějšímu rozvoji nejrůznějších poruch včetně deprese právě u žen. Ta nastupuje podle našich zkušeností především tam, kde na společný život s partnerem prakticky nezbyl žádný čas a v důsledku toho se ztratila možnost obnovovat se v uspokojivém sexuálním životě.

Toho si všiml už na začátku dvacátého století Wilhelm Reich. Klinicky nápadný úbytek energie těchto žen si vysvětloval tak, že jim musí chybět nějaký energetický zdroj, který je k dispozici nejspíš během sexuálního aktu. (Reich, W.: Funkce orgasmu, Concordia, Praha, 1992) Dnes vystačíme s pojmem motivační energie, která se samozřejmě ztrácí, stává-li se sexuální styk nesmyslnou rutinou, která je stále častěji vynucována, když na vyladění není čas.

Že zde nevystačíme s radami postiženým párům, je nabíledni. Oba mohou být plni ochoty spolupracovat, ale paradoxy, které jsme zmínili výše, je učinily dávno nesvobodnými. Svázáni vrozenou vazbou skrze dítě, nemají nikdy k dispozici všechny odpovědi na své otázky jako svobodní lidé. Cožpak by mohli na otázku: „Máš mě rád?“  dopovědět jinak než že mají? Pokud jejich vztah začne vychládat, což se neomylně projeví ztrátou schopnosti sdílet intimitu, nebudou mít už jiná, než špatná řešení. Zůstat spolu jako rodiče bez intimity může být stejně zničující, jako rozejít se a založit nové rodiny. Nejspíš právě proto se často ženy, které dříve než jejich muži vnímají vychládání vztahu, dlouho snaží v sexu vyhovět muži, kterému nedostatek vyladění obvykle tolik nevadí. Ženy však samy sebe znásilňují (tj.nutí se do sexu a předstírají radost) a to se jim obyčejně po čase vymstí. Další úbytek sexuální apetence je nezbytným důsledkem. Obyčejně se stávají v této době častějšími návštěvnicemi gynekologických ordinací. Chceme ukázat, že tato nouze páru není důsledkem jejich neochoty nebo špatné povahy jednoho z nich ( i když samozřejmě i to se stává), násilí ve smyslu vynuceného soužití je dáno samou podstatou rodičovství. Současný tlak na rozvoj individuality člověka  (Lipowetsky) dostává rodičovství do ještě těžší situace. Vůbec se nemůžeme divit, že tolik párů ve snaze najít kompromis mezi spoluprací a samostatností, neuspěje.

Některé ženy v takové situaci „objeví“ spásný trik, jak přehodit problém na muže.  Nejde obvykle o žádný úmysl, ale pokud se nějakým způsobem podaří  ve vzájemné interakci zařídit, aby sex nenastal pro mužovu nechuť, je vyhráno. Sexuolog si po nějaké době může lámat hlavu tím, proč u tak mladého muže došlo k rozvoji sexuální dysfunkce. O tom, že to nebude nijak vzácná strategie, svědčí fakt, že stejně dobrým obchodem jako antidepresiva pro ženy, jsou léky na ztrátu erekce u mužů. Ve skutečnosti nedošlo v populaci k masivnímu sexuálnímu nechutenství, jak o tom svědčí fakt, že sexuální obrazy jsou nejčastěji vyhledávanými stránkami na internetu. Sexualita ve stálých intimních vztazích je nejspíš hůře dostupná. Horší je, když sexuální napětí v rodině je ventilováno přes děti ať už nepřímo, což se stává často, tak i přímo, kdy se děti stávají obětmi sexuálního zneužívání. Varující je výroba a konzumování dětské pornografie, která může vést k deformování vztahu k dětské sexualitě. Samozřejmě, že děti prožívají sexuální pocity, objevují dříve nebo později sexuální funkce těla, pro jejich vývoj je však nezbytné, aby nebyly zatahovány do sexuality dospělých.

Vypadá to tak, že zdraví ženy závisí na udržení dobrého partnerského života pokud možno s otcem svých dětí. V klinice se to tak skutečně jeví. Nejde však jen o zdraví ženy ale i muže a dětí. To si uvědomíme právě tehdy, kdy se intimita rodičovské dvojice ztrácí a nastane napětí, které vnímají všichni v rodině. A jejich organizmy začnou podle svých možností v nestabilní situaci vytvářet symptomy. Mnohem složitější je situace párů, které nejsou vnitřně separovány od svých rodičů. Je-li např. muž stále silně závislý na své matce, aniž by si to uvědomoval, může to celý proces urychlit. Zrovna tak matka závislá na své původní rodině může pod zdánlivě nevinným konzultováním s rodiči situaci páru komplikovat.

Kromě zmiňovaných okolností útlumu sexuálních funkcí rodičovského páru se začíná objevovat častěji ještě jedna typická situace. Žena má dobré zaměstnání, brzy po porodu se proto vrátí do práce a muž zůstane doma. Na tom není nic špatného, ale má to jeden háček. Pokud žena ve světě práce uplatňuje především svou mužskou potenci, racionalitu, výkonnost, účast na hierarchii a rozhodování, může to po čase vést k problému v páru při sdílení intimity. Nedávno se v naší ordinaci objevil muž, jehož neschopnost realizovat styk v posledních šesti měsících, vedla k rozvoji hluboké deprese. Ukázalo se, že nebyl daleko sebevraždě. Má se svou milou a velmi schopnou ženou dvě děti ve věku kolem deseti let, které miluje. Pokud byla jeho deprese řešena pouze jako deprese bez respektu k celkové situaci, byla léčba neúspěšná. Teprve když se začalo pracovat s celým párem, ukázalo se, jak se celá situace rozvinula. Muž zde sice nebyl doma místo ženy, ale měl zdánlivě výhodnou turnusovou práci. Tři týdny pryč, tři týdny doma. Ženě tento režim vyhovoval, zvládala rodinu i práci, když na to byla sama, a odpočinula si od rodiny, když byl muž trvale tři týdny doma.V této době se muž plně ujímal dětí i domácnosti. Když jsme si o tom společně povídali, objevil muž,který vedle své drobné ženy vypadal robustně a silně, že se vlastně od té doby, co žena chodí do práce, vlastně bojí. Neví proč, ale má takový pocit, že vedle ní nestíhá. Ona je zdatná, schopná, v práci rozhoduje, přinese víc peněz než muž. Tak se stále více zhoršovala jejich nerovnováha, až přestal být muž schopný se vedle ní prosadit, vlastně se jí postavit, což je zásadní schopnost pro dobrou erekci. Nutno říci, že to byl velmi dobrý pár, oba se měli rádi, nechápali, jak se to mohlo stát. Nechybělo mnoho a celý příběh mohl dopadnout tragicky jen proto, že je nic nevarovalo před výměnou rolí.   

Symptomy přechodu

V češtině se období, během kterého dochází u ženy postupně k útlumu generativních funkcí, nazývá přechodem. Stejným pojmem se označuje například přechod horského sedla, nebo přechod z určitého místa na jiné. O jaký přechod se zde vlastně jedná a co se to v životě ženy děje? Jakou krajinu to opouští a v jaké bude po přechodu žít?

Určitě jde především o přechod od přímé generativní funkce matky k podporující roli babičky. Žena sama už nebude schopná přivést na svět dítě, ale bude moci podporovat vývoj další generace dětí svých dětí, pokud k tomu budou dobré podmínky.[2] Radikální proměna vztahového pole je v tomto období nejméně tak důležitá jako proměny tělesné, ale jak jsme si už zvykli, uniká pozornosti výzkumníků. Proto je většina symptomů, které se váží k období klimakteria, vysvětlována převážně hormonálními změnami a opotřebením stárnoucího organizmu ženy. Je přitom nápadné, že po přechodu se často tyto příznaky, včetně bolestí, ztratí, pokud žena nabyde nové rovnováhy. To znamená především nalezení nového místa v životě rodiny a osvojení si nové pozice.

Žena, které je v době přechodu něco mezi 40 a 50 lety, je nyní více než kdykoli před tím, závislá na kvalitě svého partnerství. Zatímco dosud nedostatky emoční podpory od manžela mohly suplovat děti, po jejich odchodu se naplno může projevit chronické selhávání porozumění v páru. S tím je také často spojena hlavní nabídka symptomů. K obvyklým gynekologickým příznakům se přidávají častější poruchy krvácení, motání hlavy, návaly, nespavost, úzkosti a panické ataky, které vzbuzují obavy z budoucnosti, matou kliniky, a vyžadují si zásahy řady odborníků, kteří se mezi sebou málokdy domluví. Některá onemocnění, která s v tomto věku ženy objevují se stoupající frekvencí, jako například karcinom mléčné žlázy, děložního hrdla nebo později i těla dělohy, jsou natolik závažná, že jim lékaři věnují více pozornosti. Častá vyšetření, opakované nejasné nálezy „nespecifických změn“ ženu zúzkostňují. To jen podtrhuje hlavní charakteristiku této životní etapy: nejistota z budoucnosti. Žena začíná zjišťovat, že jí v nejrůznějších sociálních situacích přestává zvýhodňovat její atraktivita. S tím se stále snižuje počet potenciálních partnerů, kteří by případně mohli pomoci vyřešit nepříznivou partnerskou situaci, i kdyby toho dosud nikdy nezneužívala. Pokud bylo mateřství zdrojem ženina sebevědomí, i to nyní končí.

S odchodem dětí je ukončována nejnáročnější fáze mateřství a nutně se vynořují pochybnosti, zda jsme pro děti udělali všechno, co bylo v našich silách.  Čím více se snaží matka případné dluhy doplnit v marné snaze zabránit vývoji, tím je situace horší. Nyní už dospělé děti se pokoušejí z jejího vlivu vymanit za každou cenu. Pokud vedle ženy nestojí partner, otec dětí, o kterého by se mohla opřít, je proces separace značně ztížen. V trvalém napětí, pod tlakem častých konfliktů a následných výčitek svědomí, se chová organizmus vlastně přiměřeně, jestliže zvyšuje napětí svalů s nutnými důsledky jako jsou bolesti kloubů, páteře, bolesti hlavy. Typické jsou bolesti ramen, bolesti za krkem případně cerviko-brachiální syndrom, bolesti lokte (tzv.tenisový loketú, malých kloubů. Samozřejmě tohle nejsou symptomy přechodu, pokud se ale díváme na situaci ženy ve věku 40-50 let, musíme uznat, že škála, jak může organizmus na životní změny reagovat, je obrovská. Je jisté, že některé symptomy má na svědomí snižující se pružnost tkání a změny v sekreci pohlavních hormonů. Určitě však nebudeme moci říci, co bylo dříve, jako v typickém dilematu, zda slepička či vajíčko.

Napětí, do kterého se organizmus dostává, je samozřejmě somatizováno také v kardiovaskulární oblasti. Zvyšování tlaku, sklony k tachykardiím, s nepříjemným bušením srdce, někdy přivedou ženu spíše ke kardiologovi. Jindy žena reaguje více v oblasti zažívacího ústrojí, pak je často v ordinaci gastroenterologa. Zatímco muž na zlost reaguje v naší kultuře spíše srdečními symptomy, žena častěji žlučníkovými záchvaty. Muž na nepříznivou partnerskou situaci reaguje zvýšením agresitivy, případně únikem, včetně alkoholismu, žena se častěji projevuje depresí, stažením se do sebe, nespavostí a autoagresivními poruchami.

Jedna z nejhůře léčitelných pacientek, která by mohla ilustrovat toto životní období, chodila stále znovu pro nechutenství, zvracení, nespavost, únavu a bolesti kloubů. Návaly, svědění genitálu, pocity jakéhosi bodání v podbřišku, byly samozřejmým doprovodem, který však v psychosomatické ordinaci nebyl tak v popředí, jako by tomu bylo v ordinaci gynekologa. Pozoruhodný byl především způsob, jakým žena své obtíže líčila. Dokázala do nejmenších podrobností líčit své nechutenství, kyselost, která ji nutila do velmi přísné životosprávy, následky svých domnělých dietních chyb, hleny, zvratky, charakter stolice atd. Chápal jsem, že u žádného lékaře dlouho nevydržela. Oč více se věnovala tělesným projevům, o to méně byla ochotná mluvit o své situaci. Byla rozvedenou matkou dvou dospělých synů. Starší z nich se oženil a se svou ženou a dvěma dětmi se odstěhoval neznámo kam. Svou matku, nechtěl ke svým dětem jako babičku vůbec pustit, nejspíš pod vlivem své ženy. Pacientka se nehodlala dětem vnucovat, rozhodně s tím ani nehodlala mít žádné problémy, ale instinkty nelze vůlí zmoci. Významné zhoršení se objevilo, když i druhý syn se oženil. Ten své matce přeci jen pomáhal, pracovala jako uklízečka, ale z druhé strany také jeho žena naléhala, aby se věnoval více jí než matce.O pocitech samoty, o nedostatku kontaktu a doteku vůbec, nejen že nechtěla mluvit, obávám se, že je měla vytěsněné mimo vědomí. Zoufalství se projevovalo dostatečně v somatických projevech.

Názor, že žena po přechodu se ráda vzdává sexu, patří k nejhloupějším předsudkům. Dotek a kontakt s druhým člověkem, je žádoucí po celý život. Můžeme se bez něj v nouzi obejít. Neznamená to ovšem, že by to nemělo na organizmus nepříznivý dopad. Projevy stárnutí jsou proto dlouho maskovány také ze studu a ze strachu, že „až budu opravdu stará, nebude se mě už nikdo dotýkat“.  O to větší význam má stálé a dlouhodobé partnerství, pokud poskytuje dostatečný prostor pro rozvoj obou partnerů. Z druhé strany právě strach ze samoty někdy brání tomu, uspořádat své partnerské poměry důstojně tak, aby by to vyhovovalo oběma. Je to jako Scylla a Charybda, mezi nimiž je třeba bezpečně proplout do stáří. To pak může být dlouhým obdobím života, který má bohatou náplň a smysl. Kdyby nebylo preventivních prohlídek, tak ženy, které mají své místo v síti sociálních vztahů, které jsou spokojené a vyrovnané, nemusí vůbec gynekologa potřebovat. No proč asi? Oblast genitálu již jen minimálně vstupuje do popředí v mezilidských interakcích. A tak se dostáváme ke konci našeho pojednání, ve kterém jsme chtěli ukázat, že v oblasti genitálu se projevují nemoci podle toho, jakým interakčním možnostem tato oblast člověku slouží.

    

          



[1] Rodina je dnes tak často neúplná, že si ani neuvědomujeme, že dítě se ve skutečnosti vyvíjí vždy ve vztahovém poli mezi matkou a otcem. Nepřítomnost jednoho či druhého od rodičovské role nijak neosvobozuje, jen ji komplikuje. Horší je vytváření negativního obrazu nepřítomného rodiče, než jeho prostá fyzická nepřítomnost. Protože i nepřítomný, ale statečný otec nebo matka, mohou být zbožňováni nebo obdivováni, kdežto obavy, že chybějící rodič je padouch, jsou zničující.

[2] V měnícím se světě je stále obtížnější udržet jednotlivé generace rodu pohromadě a často se tak znemožňuje uplatnění potenciálu prarodičů. Zužuje se tak počet dospělých, kteří mohou být dětem bezpečně k dispozici. O to náročnější je funkce matky a otce, jejich postavy jsou v nukleární rodině nezastupitelné.