Chvála V., Trapková L.: Proč se medicína brání systemické teorii?

Chvála V., Trapková L.: Proč se medicína brání  systemické teorii?

  

Psychobiologie a systemická teorie

Moderní společnost vynakládá nemalé finanční prostředky na výzkum materiálních jevů. I v medicíně je všechno, co nelze exaktně změřit a zvážit, odsouváno jako subjektivní faktor mimo zorné pole. Různí autoři však opakovaně upozorňují, že při diagnostice i léčbě nemocných se uplatňují významnou měrou také jevy nehmotné povahy, jakými jsou kontext,  vztah a intrapsychické jevy. Dlouho se zdálo, že tyto dvě skupiny jevů stojí proti sobě, ve smyslu buď anebo: buď je totiž pozorovaný jev vrozený nebo naučený, buď je symptom tělesný nebo psychický a tak podobně. Zkušenosti psychoterapeutů nemají ve vědecké diskusi téměř žádnou váhu.

Hranice mezi oblastí fenoménů hmotných a nehmotných byla donedávna úzkostlivě udržována samotnou metodologií vědeckého výzkumu. Dnes již potřebu integrace oborů biologických a sociálních nehlásají jen „blouznivci“ a odpadlíci od hlavního proudu vědy jako ideologie, ale i velmi seriózní vědci. Syntetická neodarwinistická teorie, vznikající z různých zdrojů postupně již od třicátých let, se opírá o poznatky z obou stran bariery. (Mayr&Provine,1980 )

Sociobiologie (Wilson,E.O.,1975), současná odnož syntetické teorie evoluce, bere v úvahu propojení mezi evolucí genetickou a sociokulturní, s důrazem na kulturní evoluci a sociální charakteristiky člověka. Michel a Mooreová uvádějí, že argumenty dnešních zastánců tzv.vědeckého myšlení svědčí spíše o neznalosti pokroku učiněného biologickými vědami v posledním desetiletí. (Michel, Moore, 1999) Autoři nesporně seriozními argumenty dokládají své přesvědčení, že dalšího pokroku v biologii lze dosáhnout spíše cestou moderní syntézy biologie s psychologickými vědami než jejich vzájemným zápasem o pravdu. Podmínkou je nehierarchické uspořádání vědních oborů, vzájemný respekt a metodologická přísnost, která sníží riziko nepřiměřeného přenášení a generalizací z jedné oblasti do druhé.

Výsledky takto pojaté syntézy zkušeností z biologických a humanistických zkoumání přinášejí nečekanou podporu klinickým zkušenostem psychoterapeutů, když rozhodovací moc leží dosud plně rukách biologicky orientovaných specialistů. Za zvlášť výhodné lze považovat takové uspořádání pracoviště, kde se setkávají v plodné spolupráci psychoterapeuticky orientovaní lékaři i psychologové v nehierarchickém terapeutickém systému, jako je tomu ve Středisku komplexní terapie v Liberci. Systemická teorie, která nás nejvíc ovlivnila, vychází z  rodinné terapie. (Chvála,V., 1993)  Představuje alternativu k psychobiologické syntetické teorii, přemosťuje teoretickou barieru mezi vlivy genů a vlivy prostředí tím, že považuje organismální a ekologické systémy za sebeorganizující se proces, ve kterém dochází k vzájemnému propojení v koevoluci. (Odling-Smee,F.J. 1988), (Goodwin,B.C. 1984)  Tato teorie se může zdát být komplikovaná, velmi dobře však odpovídá klinické zkušenosti. Na rozdíl od spekulativních psychoterapeutických teorií může být formulována matematickými modely platnými pro fyziku systémů dalekých od rovnováhy (Prigogine,1972) nebo v teorii chaosu.

Jedním z důsledků této nevitalistické teorie sebeorganizujících se systémů by mohla být ztráta významu pojmu „psychosomatická choroba“ nikoli jeho odmítnutím, nýbrž překonáním. Pokud by se další vývoj myšlení v medicíně ubíral cestou syntézy biologických a humanitních věd, mohlo by to mít  dalekosáhlé následky pro klinickou praxi.

Domníváme se, že tato změna myšlení by si vyžádala zásadní přepracování nejen našich pohledů na vztah genů a prostředí, ale především by mohla znejistit mnoho dosavadních „samozřejmostí“ a „pravd“. Mohli bychom  tak sice mít šanci držet v ruce klíč k některým dnes těžko řešitelným obtížím v medicíně, na druhé straně bychom pravděpodobně ztratili řadu metafyzických směrovek k fundamentálním pravdám. Disponovali bychom  menším množstvím závěrů o tom, co je z podstaty věci žádoucí, zdravé, přirozené a nevyhnutelné a co ne. To je také hlavní důvod, proč se tato seriozní nabídka syntézy vědeckých znalostí z různých břehů setkává s odporem odborné veřejnosti nejen u nás. (Oyama,S. 1985 ) Chceme si položit otázku, co by se vlastně stalo, kdyby byla systemická teorie široce přijata odbornou zdravotnickou veřejností.

 Organizmus a prostředí

Podstata námi preferovaného pojetí spočívá v tom, že prostředí s organismem jsou neoddělitelně spjaty prostřednictvím koevoluce. Sebeutvářející se biologické systémy v každém okamžiku své existence ovlivňují své prostředí a to zpětně ovlivňuje další výběr možností organizmu. To se děje na všech úrovních od subcelulární až po sociální. Neuvěřitelná potence živých systémů geometrickou řadou množit prvky, je zdrojem druhého nezbytného principu: hierarchizace, totiž  utváření organizačních struktur výběrem vhodných nastavení do soustav vyššího řádu.  Tak vzniká prostředí, samo produkované prvky nižšího řádu. Podstatné je, že takové uspořádání vzniká spontánně bez nutných vložených „inicializačních“ předpokladů. (Kauffman, S.A., 1993)

Typickým příkladem interakčního pojetí růstu je učení se řeči. Dítě produkuje zvuky, experimentuje. Každý zvuk je vlastně jednotlivým projevem, symptomem, který si žádá pozornost. Jinak řečeno bojuje o přežití v neustále se opakujícím cirkulárním procesu, při kterém matka vybírá z množství zvuků ten, který jí je srozumitelný. Opakováním se zvuk zpevní, zesílí, z nediferencovaných zvuků povstává mateřská řeč. Zvuky se váží s významy, na významy se váží příslušné odpovědi, reakce, které zase „bojují o přežití“, tedy selektují se stále přesněji takové reakce, které jsou výhodné. V daném prostředí nevýhodné reakce mají tendenci se utlumit až vymizet. Jazyk významně formuje neuronální strukturu mozku, takže se postupně utvářejí diferencovanější struktury a rychlejší, specifičtější reakce. Tak vzniká jedinec v síti vztahů rodiny, která mu nastavuje proměnlivou matrici, soustavu vzorců, skrze které se mysl formuje a zraje. (Edelman G.M., 1987).

Pozorovali jsme v rodině, kde matka byla rozhodnuta své dítě nikdy nefrustrovat ani tím, že by jeho slovní výrazy opravovala, pozoruhodný jev, který  může ilustrovat právě uvedené. Místo toho, aby se dítě naučilo jazyku matky a stále se v něm zdokonalovalo, naučila se matka jeho dětskému jazyku, kterému nikdo kromě nich nerozuměl. Určující v tomto procesu je vztah mezi produkujícím a vymezujícím subsystémem, neboli kdo je komu k dispozici. To rozhodne o směru či orientaci procesu (kdo koho učí).    

Neodmyslitelnou součástí člověka je proto bezprostřední sociální uspořádání, do kterého se rodí. Oddělit jedince od tohoto prostředí je pro pochopení růstu stejně nesmyslné, jako pominout placentu při výzkumu růstu embrya. Potíž je v tom, že sociální struktura je organizována v radikálně jiné modalitě jevů, než struktura tělesná. Je organizována jazykem a nemůže být zkoumána tradičními prostředky biologického výzkumu. Proto tak dlouho stála mimo zorné pole medicíny. Proto také pochopení může přinést právě syntetická teorie evoluce argumentující jak biologickými tak psychologickými daty.

K růstu potřebuje každý z členů rodiny interakční prostor vztahů. Soustava vztahů v rodině představuje silové pole, kterým se zabývá rodinná terapie. V tomto silovém poli také vznikají a zanikají nemoci, jedinci prospívají nebo neprospívají, žijí, nebo umírají.

Symptomy a růst

V současné době lze popsat vznik a udržování nemoci následovně. Organizmus každého jedince sám aktivně a autonomně produkuje symptomy. Některé z nich jsou pozorovatelné a měřitelné (teplota, laboratorní hodnoty, růst, váha…) jiné lze jen vnímat jako subjektivní prožitek. Existuje neustálá nabídka proměňujícího se symptomového pole, jakýsi pool symptomů, kterým připisujeme jako pozorovatelé různou váhu. Evropská medicína se soustředila na takové pozorovatelné projevy organizmu, které mají podle zkušenosti vliv na  prospívání a přežití. Tímto soustředěním a výběrem se podílíme na výběru symptomů a jejich zpevňování.

Symptomy produkované organizmem jsou více či méně „nabízeny“ okolí a „soupeří“ mezi sebou o jeho pozornost, podobně jako zvuky při hledání vhodného komunikačního prostředku při učení se jazyku. Většina symptomů je tvořena přirozenou oscilací parametrů (teploty, tlaku, aktivity, koncentrací jednotlivých látek, atd), výraznější mohou být zcela nahodilou fluktuací funkce některého z mnoha tělesných systémů.

Prostor, do kterého organismus produkuje své symptomy-projevy, je bezprostřední sociální okolí, zpravidla rodina. Dokud na tyto projevy reagují jen její členové, slouží komunikaci uvnitř rodiny. Jakmile zesílí symptomy tak, že je již neúnosné pro okolí, aby se staralo samo, je povolán odborník. Samozřejmě také záleží na citlivosti okolí, na jeho úzkosti. Jde-li o symptom akutní, bývá snadné rychle pomoci a oscilace se vrátí na snesitelnou mez běžného kolísání. Vezme-li však  některý ze symptomů jedince na sebe stabilizační nebo jinou funkci v rodině, promění se v chronickou nemoc. Ta mění chování celého systému. Je jasné, že tam, kde není dostatek odborníků na problémy, musí si rodiny poradit samy, obvykle najdou vlastní řešení. Z toho také vyplývá odpověď na otázku, proč je tím více nemocných, čím více je lékař dostupný v rozvinutých společnostech.

Lze si představit, že baterie symptomů je k dispozici stále, ale jen tehdy, kdy je na ni upřena pozornost, se může uplatnit. Zdá se také velmi pravděpodobné, že v obdobích uzlových bodů v rodině dochází ke zvýšené tvorbě symptomů, jako nabídka k řešení nové situace. Organizmus produkuje nejen zdatnější formy chování, ale také chování méně zdatné. Mezi oběma skupinami (zdatnějšími i méně zdatnými) oscilují nejen jednotliví členové rodiny, ale i celá rodina.       .

Odpověď na otázku, jak symptomy vznikají, přináší bohatý materiál klinické a experimentální fysiologie. Jak jsme již řekli, všechny tělesné soustavy mají schopnost v rámci svých vlastních regulací tvořit symptomy už proto, že veškeré parametry živého organismu oscilují kolem stálé hodnoty. Každá výchylka je potenciálním zdrojem symptomu a růstu.

Nemoc vzniká výběrem (ne)vhodných parametrů organizmu. Tento výběr je prováděn vyšší organizační strukturou, ať již na úrovni subcelulárně-celulární, nebo celulárně-orgánové nebo orgánově-organismické, individuálně- sociální atd. (viz  obr.) Je přitom lhostejné, zda je symptom vytvářen tělesnou soustavou jako tělesný, nebo je virtuální,  psychický nebo sociální. Jediný rozdíl je v tom, že celá naše medicína je vybavena výhradně na racionální řešení symptomů tělesných.

Klinických příkladů máme nepřeberná množství. Mladá žena ve vyvíjejícím se vztahu s partnerem narazí na problémy v komunikaci, které mají za následek konflikty a ty znesnadňují realizovat jinak žádoucí pohlavní styk. Zcela náhodou se v rámci běžných oscilací v biocenoze pochvy objeví přechodná dysmikrobie, která vede ke zvýšení výtoku a svědění vulvy, což znesnadní kohabitaci. Kdyby nebylo kontextu konfliktu, nepatrná změna by unikla pozornosti. V této situaci je však nahodilá fluktuace rozvíjena včetně změny imunitního nastavení v oblasti pochvy. Po čase se může za „spolupráce“ odborníků při snaze o somatickou léčbu bez pochopení celkového kontextu změnit v úpornou a nepochopitelnou mykózu.

V jiném případě se u dospívajícího mladíka, poslednímu z odcházejících dětí úzkostné matky, objevila bolest paty při došlápnutí. Nahodile vzniklá bolest omezující pohyb je nejen symbolem potíží s odchodem, vede také k šetření paty a to postupně k stále větší citlivosti bolestivého místa. Po mnoha měsících je chlapec neschopen chůze. 

V dalším případě v podobné konstelaci u matky, která vychovala tři syny, došlo před dokončením separace posledního z nich, k nevelké autonehodě, po které matku bolí krutě hlava. Muž, který nehodu zavinil, měl sklony k sebeobviňování, což vedlo ke změně jeho chování k ženě. Tak bylo bolestivé chování ženy posilováno jako vhodné regulans celého systému. Nevelké zranění se k překvapení traumatologa špatně hojí a následky jsou nečekaně velké.

Nejde o obyčejnou simulaci, nebo jen prosté posilování sekundárním ziskem, jak by se mohlo zdát. Jde o podstatný model, ve kterém může být v konečném důsledku značně poškozena struktura těla. Klinik objeví záněty, aseptické nekrózy, výrůstky, tumory těžké poruchy funkce.

Proč vlastně medicína odmítá systemický model nemoci?

Lze-li takto popsat vznik, rozvoj a zánik biologického jedince v koevoluci se svým prostředím, proč nemá tento popis přednost před jinými popisy v současné medicíně? Proč je extrémně menšinový?

K tomu je třeba si představit, jaké by mělo přijetí tohoto modelu následky. Předpokládejme, že by nemoc byla chápána jako součást vývoje celého bezprostředního okolí člověka. Neuvažovali bychom o tom, jakou nešťastnou náhodou se na pacienta přenesly streptokoky, když má angínu, ale co se to s ním v jeho kontextu děje. Lékař by se nedivil tomu, že pacient, jehož sociální okolí se náhle rozpadá, trpí bolestmi a nenechal by se svádět tělesnými projevy tohoto procesu ke zbytečné operaci.

U řady stavů by byli lékaři trpělivější a v klidu by s pacientem vyčkávali na změnu v jeho kontextu, aniž by se cítili povinni mu podávat baterie léků při jeho alergických projevech, zažívacích  potížích, kožních onemocněních,  problémech s dýcháním nebo projevech závislosti jakéhokoli druhu.

Nepovažovali bychom vůbec za divné, kdyby se po zlepšení jednoho člena rodiny projevily symptomy u člena dalšího, právě proto, že bychom měli zcela samozřejmě  v zorném poli rodinu celou i s jejím příběhem. Neviděli bychom jen jednotlivé postavy, nebo dokonce jen jednotlivé orgány, ale rovnou celý rodinný kmen s jeho historií. Jednotlivé symptomy růstu a košatění rodu, stejně jako příznaky zástavy pohybu a proměnlivého pulsování života v kmeni rodiny ve formě symptomů, bychom viděli jako součást jediného živelného pohybu celého sociálního pole.

Symptomy by neměly moc šanci se stát překážkami v růstu rodiny a jednotlivců, protože bychom  členy rodiny vedli na komplikovaných křižovatkách tak, aby se nenechali chytit do začarovaného kruhu nemoci. Matčině úzkosti bychom nepomáhali zachytit už už odcházející dítě z rodiny svým odborným posudkem Nemoci jako fatální příhody, která si vyžaduje  pozornost a „péči“, aby ve svém důsledku zabránila dalšímu vývoji adolescenta  a celé rodiny.

Dvojice stárnoucích rodičů by se nemohla dlouho terorizovat svými nemocemi v přirozeně odkrývaných souvislostech a v porozumění k důsledkům vyprázdněného hnízda a vyhořelého vztahu. Nebránili bychom odejít těm, pro něž už v rodinném kmeni není prostor a „živiny vztahů“, nebránili bychom se s takovou vervou odchodu z tohoto světa tam, kde není již pro další život místo. Nevynakládali bychom tolik prostředků na přivádění potomků na svět za každou cenu tam, kde není dostatečný potenciál rodičovských rolí. Nerušili bychom přirozené sebeočišťující prostředky „generačního stroje“- evoluční vlny rodů, které se mohou prosadit jen zvyšováním své schopnosti přivést na svět potomky dostatečně zdatné obstát ve stále novém a novém prostředí.

Jaké by to však mělo důsledky. Na základě více než dvacetileté zkušenosti v medicíně si dovolujeme odhadnout, že by došlo k radikálnímu poklesu spotřeby léků. Snížila by se nejspíš i potřeba operativních zákroků a pobytů v nemocnicích. Medicína by se mohla přestrukturovat , věnovala by se mnohem více sociální orientaci, tím spíš že současná technologie by umožnila komplikovaná tělesná vyšetření zjednodušit a učinit je jen  nezbytným technickým zázemím psychosociálně orientované interakce lékaře s pacientem a jeho rodinou. Nelze vyloučit, že by se značně snížila potřebnost lékařů a zdravotní péče vůbec.

Když domyslíme důsledky až do konce, je jasné, že pokles spotřeby léků by citelně zasáhl některé významné světové ekonomiky (Švýcarsko), které na farmaceutickém průmyslu stojí. Nádobíčko dnes převažující somatické medicíny by přestalo hrát takovou roli, do popředí by se dostal vztah, schopnost systemického uvažování, cenný by nebyl lékař bohatě vybaven přístroji, ale lékař schopný vidět široký komplex vztahů a jejich dynamiku. Ztratili bychom moc nad pacientem, expertem na své obtíže by byl jen a jen on sám. Lékaři by se dostali do role poradců, nebo technických expertů ( jako jsou již dávno rentgenologové). Význam by ztratila i podstatná část výukových center a dosavadní elita stojící na jediné správné doktríně by byla zpochybněna. Jak by asi dopadlo financování nákladného výzkumu genomu, kdyby se ukázalo, to co je jasné už psychobiologům, že totiž genová informace je stejně významným (nebo nevýznamným) faktorem vývoje jedince jako jeho prostředí, především sociální.

To a mnoho dalšího by se stalo. Po proběhlé změně by  těžko zůstal kámen na kameni z rozsáhlé stavby tradiční medicíny. Je samozřejmé, že na takové změně nemá nikdo z dobře postavených vedoucích osobností  zájem. Proto není možné očekávat, že by se v dohledné době mohla systemická a rodinná terapie stát dominantní názorovou platformou.

V Liberci 11.4.2000

Citace

 

  1. Edelman G.M. (1987)Neural Darwinism: The theory for neuronal group selection. New York: Basic Books
  2. Goodwin,B.C. (1984): Changing from an evolutionary to a generative  paradigm  in biology. In:  J.W.Pollard (Ed.), Evolutionary theory: Path into the future. (pp.99-120). New York: Wiley.
  3. Chvála, V. (1993): Radikální konstruktivizmus a lékařská praxe, Prakt.lék. 7, 1993
  4. Lerner,R.M. (1991): Changing organism- context relations as basic proces of development: A developmental contextual perspective. Developmental Psychology, 27,27-324
  5. Michel G.F., Mooreová C.L.: Psychobiologie, Portál, 19991
  6. Mayr, E. & Provine,W.B. (Eds.) (1980) The evolutionary synthesis: Perspectives of the unification of biology. Cambridge:  Harvard University Press.
  7. Odling-Smee,F.J. (1988).: Niche-constructing phenotypes. In H.C.Plotkin (Ed.): The role of behavior in evolution (pp.73-132) Cambridge.MIT Press1
  8. Oyama,S. (1985). The ontogeny of information: Developmental systém and evolution. Cambridge: Cambridge University Press.2
  9. Prigogine,I. (1972): La Recherche 3,č.24,547
  10. Wilson, E.,O., (1975): Sociobiology. Cambridge: Harward University Press