Chvála V.: Můžeme se na diabetes podívat také jinak?

Chvála V.: Můžeme se na diabetes podívat také jinak?

úvod

Diabetes mellitus je onemocnění, jehož výskyt prudce stoupá po celém světě.  Ačkoli o něm víme čím dál více především díky molekulárnímu výzkumu, tváří v tvář hrozící pandemii jsme bezradní, v rukou pouze ampulky s inzulínem.  Jsme na boj s touto nemocí díky výzkumu vybaveni dost nebo nám něco podstatného pro jeho pochopení chybí?

Diabetes dnes představuje globální problém, počet lidí s diabetem na celém světě se podle různých odhadů má v období let 2025 až 2030 zvýšit na 366 až 420 milionů. Klademe si vůbec otázku proč organismus diabetes spouští, nebo stále jen jak ho spouští? Neměli bychom vedle výzkumu nepochybných genetických vlivů zahrnout do výzkumu ještě něco jiného?

Epidemiologové sice upozorňují na vztah životního stylu a diabetu a není pochyb, že snížení úrovně fyzické aktivity a nepříznivé změny v naší stravě s následným nárůstem obezity statisticky významně doprovázejí vývoj diabetu, ale stačí to k jeho pochopení?  Podrobnější studie ukazují, že diabetes je vzácný ve společenství v rozvojových zemích, kde vládl tradiční životní styl. Naproti tomu některé arabské, migrující asijské, indické, čínské a americké hispánské komunity, které prošly westernizací a urbanizací jsou vystaveny většímu riziku. V těchto populacích se prevalence diabetu pohybuje 14 až 20 % ((Parvez Hossain, M.D., Bisher Kawar, M.D., and Meguid El Nahas, M.D., Ph.D. : Obesity and Diabetes in the Developing World — A Growing Challenge,Journal of Medicine, Vol. 356, 3,2007 pp.213-215)).

Přestože patogeneze a patobiochemie těchto onemocnění je velmi komplexní a různorodá, společným důsledkem je porucha metabolismu glukózy, charakterizovaná častou nebo trvalou hyperglykémií, která pak působí patologickou glykosylaci proteinů. Tento biochemický proces je následně příčinou celého spektra klinických a laboratorních symptomů diabetes mellitus. Poruchu metabolismu glukózy projevující se hyperglykémií pokládáme buď za vrozenou (molekulárně geneticky podmíněnou), nebo získanou dlouhodobým přetěžováním glukostatického metabolismu (často však vzniká také na podkladě geneticky podmíněných predispozic).  ((Průša R.: Diabetes mellitus a jeho molekulárně genetická podstata, Klin. Biochem. Metab., 14 (35), 2006, No. 1, p. 5–7.)) Musíme si však položit otázku, co se děje, že celosvětově se tato porucha vyskytuje stále častěji právě teď. Zjednodušeně bychom mohli říci, že lidé přestanou žít životem svých otců, už neběhají za lovnou zvěří ani po poli, vydají se do měst, kde se začnou přejídat hamburgery, a diabetes je tady. Je to možné? Jsou tisíce let vyvíjené metabolické procesy našeho těla tak nestabilní, že stačí jediná generace přejídání a lenošení a organismus propadne těžkému metabolickému rozvratu?

Navíc víme, že organizmus si vyrobí tuto poruchu sám. Čím jiným je totiž autoimunní proces, který ničí beta-buňky pankreatu? Ano, může být spuštěn řadou faktorů zevního prostředí, s nimiž se dítě setkává ve velmi raném věku. Patří sem především toxiny, některé složky potravy a infekční agens, zejména viry (rubeola, CMV, coxsackie B, myxo-a paramyxoviry), které mohou indukovat destrukci buněk pankreatických ostrůvků na podkladě molekulárních mimikrů. Že by tato setkání s toxiny a infekcí byla v naší hygienou posedlé populaci častější než v divoké přírodě? Není to něco jiného, co v časném dětství dětem chybí? Něco, co způsobí, že organismus se naučí zvyšovat si glykemii sám i za cenu pozdější destrukce? A dost možná k tomu využívá celé řady faktorů zevního prostředí a různých cest. Víme, že nárůst výskytu diabetu 2. typu, je úzce spojeno s nárůstem obezity. Asi 90 % diabetu 2. typu je důsledkem nadměrné hmotnosti. Ale i nadměrný příjem potravy, nejen u dětí, bývá ani ne tak příznakem plné ledničky jako spíš poruchou mezilidských vztahů.

Díky genetickému výzkumu se už ale umíme podívat také na velké detaily celého procesu: autoimunitní polyendokrinopatie, kandidóza, ektodermální dystrofie (syndrom APECED ) je způsoben autoimunitní destrukcí endokrinních žláz i neendokrinních orgánů zprostředkovanou T- buňkami. Příčinou je defekt genu AIRE (chromosom 21q22.3, např. mutace R257X, K83E). Jeho produkt – autoimunní regulátor – je transkripčním faktorem, který zajišťuje přečtení molekulární sekvence všech potenciálních autoantigenů v thymu. Pokud selhává, nedojde k eliminaci potenciálně autoagresivních klonů T lymfocytů. Ty uniknou do periferie a mohou kdykoliv zaútočit na určitý autoantigen  (Průša, 2006). Problém takovýchto detailů je v tom, že v laboratoři sledujeme řetězec poruchy a máme tedy za to, že jde o chybu, za kterou není organismus odpovědný, že nemá s jeho sociální situací nic společného. Když si ale spojíme makro- i mikroúroveň pohledu dohromady, vychází nám závěr, že za podmínek migrace obyvatelstva do měst a při ztrátě tradičního životního stylu dochází častěji k úniku autoagresivních klonů T lymfocytů, nebo snad přesněji k poruše transkripčního faktoru, jenž zajišťuje přečtení molekulární sekvence všech potenciálních autoantigenů v thymu. Tak co se to vlastně děje?

Výzkum musí zahrnout také kulturní a sociální změny

Za hrozící pandemii diabetu nemůže být odpovědný pouhý vliv výživy a změny životního stylu. Zasaženy jsou nejspíš podstatnější složky naší existence, které však ve výzkumu zcela opomíjíme. Co je změnami životního stylu z tradičního na městský nejvíce zasaženo, jsou mezilidské vztahy a s nimi spojené emoční stavy. Velmi podobně reaguje taková populace nárůstem tenzních bolestí hlavy. A dnes již není pochyb o tom, že emoční zkušenosti mají vliv na genovou regulaci ((viz Cullinan a spol., 1995; Bierhaus a spol., 2003; Weaver a spol., 2004; přehled viz Bauer, 2004b)).

Moderní neurobiologii vděčíme nejen za znalosti o mozku jako specializovaném neurobiologickém systému, který je schopen dekódovat a regulovat mezilidské vztahové pole. Víme také, jak jsou tyto vztahové interakce transformovány do biologických signálů (Baueer, Kächele, 2005). Tak se nečekaně potvrzují nejen starší předpoklady psychosomatické a psychoterapeutické medicíny, že jsou to především zkušenosti se základními rodičovskými figurami v dětství, co rozhoduje o zdraví a nemoci i v pozdějším věku, ale i práce významných německých badatelů na poli psychoneuro-imunologie. Von Uexküll, Geigges a Herrmann popsali analogii mezi jazykem a imunitním systémem, když aplikovali na biologické procesy sémiotiku a nazvali je biosemiózami. Biosemiózy se narozdíl od mechanických procesů neskládají ze dvou (příčina a účinek), nýbrž ze třech členů: ze znaku, označovaného a interpretanta, který označovanému vtiskává určitý význam. Biosemiózy popisují, jak organismy používají působení na své receptory jako znaky pro objekty ve svém okolí, které pro ně mají určitý význam, a jak podle nich řídí své chování. Jelikož tímto způsobem vznikají kruhové souvislosti, působí biosemiózy do jisté míry „hologeneticky“, to znamená, že mohou ovlivňovat celé expresivní vzorce určitého genomu. Úhrn singulárních odpovědí receptorů působí zpětně – a sice epigeneticky modulačně – na genovou expresi určitého organismu. Když je nyní navíc jasné, že emoční zážitky vycházející z mezilidských vztahů mají dosah až na úroveň genetické transkripce a tak také na strukturu mozku, mohli bychom se podívat na různé somatické choroby, které se vymykají naší kontrole, také jinak.

Chápeme, že takovýto pohled je pro diabetologa nezvyklý, ale podívejme se společně.  Zatím bychom byli rádi, kdybychom mohli nabídnout jako psychoterapeuti a rodinní terapeuti také své zkušenosti s diabetickými rodinami a kdyby nás kolegové somatičtí lékaři brali vážně. Podrobně jsme popsali svůj způsob pohledu na diabetes mellitus v kazuistice uveřejněné v odborném časopisu pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medicínu Psychosom 2/2010 (www.psychosom.cz). Kdybychom zde měli zjednodušeně shrnout, domníváme se, že organismus sám vytváří různým způsobem stav se zvýšenou hladinou cukru v krvi. Je možné, že tento stav navozuje a dokonce i simuluje přítomnost matky, která brzy po narození dítě krmila, což se nepochybně projevilo postprandiálním zvýšením glykémie. Pro dítě je zcela zásadní postava matky jako hlavní vztahové osoby. Její význam pro vývoj dítěte nikdy nebyl žádnou z psychoterapeutických škol zpochybněn. V současnosti je významná teorie vztahové vazby (attachment theory), která znovu potvrzuje, jaký ochranný faktor pro zdravý vývoj dítěte matka představuje. Tato teorie se od doby jejího zakladatele Johna Bowlbyho (1988,1999) stala mnohovrstevným konceptem, v němž se sbíhají poznatky z neurověd, vývojové a sociální psychologie, narativní psychologie, psychoanalýzy a psychiatrie. (Skorunka D., 2010) Je třeba říci, že právě mateřství a otcovství, v tradičních společnostech po celé generace kulturou stabilizované, jsou při rozsáhlé migraci obyvatel postiženy nejvíce. Zde také navrhujeme hledat nová fakta pro pochopení- a možná i zvládnutí- prudkého růstu poruchy, jakou je diabetes mellitus.

Domníváme se, že na hrozivý vzestup diabetu, ale i celé řady jiných tzv. civilizačních chorob mohou mít tyto sociální a kulturní změny mnohem větší vliv než změny ve výživě. Proto do badatelských týmů potřebujeme další profese, sociology, kulturní antropology, systemické rodinné terapeuty, psychology atd. kteří by pomohli interpretovat fakta, jež svými převážně biologickými metodami hromadíme. I kdybychom měli výsledky takových budoucích výzkumů jen potvrdit tápajícímu lidstvu to, co dávno tuší, že totiž rozklad tradičních hodnot, rozpad rodin a destabilizace rodičovských vztahů není bez následků, a daň, kterou za to platí zdravím svých dětí, je vysoká. Ne, že bychom věřili, že se jen proto změní jejich chování, ale nebudeme je alespoň mást, když ukazujeme nesprávným směrem- k pouhým genetickým změnám. S tím totiž nemá jejich chování nic společného a mohou se cítit pouhými oběťmi slepé přírody. Tak to však dozajisté není.

 

Příspěvek byl publikován v rubrice Publikace a jeho autorem je Chvála Trapková. Můžete si jeho odkaz uložit mezi své oblíbené záložky nebo ho sdílet s přáteli.