Je psychosomatika obchod s deštěm?

Vyšlo ve Vesmíru, Listopad 2018

Je psychosomatika obchod s deštěm?

MUDr. Vladislav Chvála

Mladším čtenářům budeme muset vysvětlit, o čem byl slavný film Obchodník s deštěm. Ve vyprahlém koutu Ameriky si jeden muž udělá výnosný obchod s nadějí, že přijde déšť. Předstírá, že ví, jak to zařídit. Dnes by se řeklo lobbista. A docela se mu daří, až na občasné maléry. V oficiálním textu distributora filmu stojí: „Nikdo přece nedokáže přivolat déšť… A zvlášť ne za pomoci tak směšných a primitivních prostředků, jaké ten blázen lidem prodává – a jaké si ti ještě větší blázni od něj kupují. Jenomže on neprodává jen ty svoje legrační tyčky. On prodává naději. Naději, že se nebe konečně zatáhne mraky a na vyprahlou, rozpukanou půdu se snese déšť, který lidé, pole i dobytek tak zoufale potřebují. Věří mu, protože Starbuck je nejen podvodník a lhář, ale i fantasta a snílek.“  Čím jsou lidé zoufalejší, tím snadněji zaplatí za každou naději.

Nedávné kauzy pochybných léčebných praktik, které zveřejnila Česká televize, rozbouřila odbornou i laickou veřejnost.[1] Jsou všechny ty pokusy nabídnout pacientům „jinou léčbu“, postavenou často na vědou neprokázaných účincích, jen oním „obchodem s deštěm“? A jak s těmito nejroztodivnějšími postupy, které spolu mají málo společného (čínská medicína, homeopatie, autopatie, ajurvéda, přístroje postavené na tzv. bio-rezonanci, kineziologie atd.) souvisí psychosomatika? A proč se vlastně vyděluje psychosomatický přístup ze všeobecné medicíny jako nástavbový obor, když k bio-psycho-sociálnímu pojetí každé nemoci se od Engelova popisu hlásí celá moderní medicína pod vedením WHO? Aniž bychom chtěli zmenšovat nepřijatelnost jakéhokoli obchodu se zdravím, pojďme se na problém podívat podrobněji.

Samotné uznání faktu, že psychika a sociální vazby významně ovlivňují naše tělesné zdraví, ještě nedělá z běžné medicíny medicínu psychosomatickou, jak se domnívá prezident ČLK Milan Kubek.[2] K tomu by museli lékaři o psychických a sociálních systémech vědět mnohem víc než jen podezření, že „to má pacient od hlavy“.  Většinou nevědí, protože se tomu na lékařských fakultách učí jen okrajově a přes odpor akademických senátů v rámci kateder etiky, lékařské psychologie nebo zcela ojediněle na Ústavu lékařské psychologie a psychosomatiky v Brně. Tam se medici učili dokonce i komunikaci pod vedením doc. Bendové. Ale to jsou opravdu jen výjimky, které k povinným 150 hodinám psychosomatiky na německých lékařských fakultách mají velmi daleko.

O skutečném vlivu psychických a sociálních systémů na naše zdraví se toho ví opravdu málo, protože výzkumná metodologie a nasměrování finančních prostředků na výzkum jdou především biologickým směrem. A výsledky výzkumu v humanitních oborech se jen málokdy vrací do medicíny. V minulém režimu to byly důvody ideologické, které vedly k potlačování psychosomatiky, dnes jsou to převážně důvody ekonomické. (Je ovšem otázka, zda metodologie Evidence based medicinae -EBM není vlastně také ideologie, která vylučuje zkušenost, empatii a vhled, důležité schopnosti lékaře.[3]) Dovednosti komunikace se nahrazují informovaným souhlasem. V každém případě se před dveřmi ordinací moderní medicíny hromadí stále více pacientů, kterým nemohl lékař ani za využití všech doporučených postupů dle EBM pomoci. Pacienti s medicínsky nevysvětlenými symptomy a s chronickým neinfekčním onemocněním značně zatěžují zdravotnické systémy ve všech moderních společnostech.

Právě těchto pacientů si všímají lékaři, kteří se vydávají na nejistou cestu hledání alternativních metod. Takových, které sice zatím nemají atest EBM, ale slibují pomoci právě těm snad až 40% nesnadných pacientů v čekárnách jejich ordinací. (Chvála, a další, 2015) Samotný fakt, že na biologické úrovni se nenašel zdroj jejich obtíží, z nich ještě nedělá zdravé. Naopak, zatímco lékaři se při negativním nálezu ulevuje, pacientovi se obvykle přitíží. K potížím se přidá nejistota, zda jsou dostatečně vyšetřeni, zda je lékař dost erudovaný nebo je nemoc příliš vzácná.

Ve skutečnosti jsou ve hře obvykle další významné vrstvy naší reality, neuvědomované konflikty v psychické nebo sociální oblasti. A na to je běžně vybavený lékař krátký. Indikovaný zde je biopsychosociální přístup, který je jak časově, tak odborně velmi náročný. (Campbell & Rohrbaugh, 2016) Výhodnější je návštěva klinického psychologa s psychoterapeutickou erudicí, který by uměl s touto oblastí pracovat. Jenže, jak málo je v medicíně takových odborníků! A protože ani pacienti se nehrnou řešit své psychické a sociální problémy k psychologovi, mnohem snazší je hledat pomoc v alternativních postupech, které se obvykle primárně soustředí na tělo. Neodvracejí pozornost k intrapsychickým nebo transpersonálním konfliktům, tématům a sebereflexi. Může se o nich mluvit ale bez naléhání na odpovědnost člověka za vlastní rozhodování, jak to cíleně dělá mnoho směrů psychoterapie. Problémy přece dělají „ty energie“, ne lidé.

Tak třeba hledání obrazu léku v homeopatickém rozhovoru poskytuje dostatečný prostor pro zlepšení kontaktu mezi lékařem a nemocným. Neškodná léčba, odůvodněný zájem lékaře o všechny podrobnosti jedinečného příběhu pacienta, to vše nahrává sebeúzdravným silám člověka. Hanlivé označení za „pouhé placebo“ není na místě tím spíš, že toho o skutečném vlivu placeba víme stále velmi málo. (Honzák, 2016) Možná proto, že jsme se rozhodli, že to je léčba „ničím“ (žádnou látkou).

Pouhé odmítání nezřídka účinné alternativní léčby jako „vědecky nezdůvodnitelné“, ukazuje spíš na nevýhody příliš jednostranně zaměřeného výzkumu než na etické pochybení lékařů, kteří se vydali alternativní cestou v naději, že pomohou odstranit potíže svých pacientů (pokud si z této skupiny nemocných neudělali pouhý byznys). Charakter stonání a potřeba komplexnějšího přístupu u těchto pacientů je to, co spojuje nejrůznější a třebas i nejpodivnější terapeutické a léčitelské postupy, které se někdy neoprávněně hlásí k psychosomatice. Neoprávněně tehdy, kdy ani zdaleka neobsahují všechny tři vrstvy biopsychosociálního přístupu, nebo kladou přehnaný důraz pouze na jednu z nich. Paradoxně se vyznačují někdy podobně redukovaným přístupem, jako školská medicína, kterou kritizují, když nabízí pouze užívání léku, který byl vyroben záhadným, pokud možno vědou neověřeným způsobem. To nevylučuje, že hlavní účinek takové (někdy magické) procedury se uplatní přes nevědomé procesy na symbolické úrovni. Psychosomatická medicína umí takové efekty využívat. Představuje velmi pestrou paletu teoretických přístupů, často ovlivněných nejrůznějšími psychoterapeutickými školami. Podstatné je, že jde o nástroj lékaře a vyžaduje od něho přesah vzdělání do dalších oblastí, psychické, sociální nebo duchovní. Současný výzkum mozku potvrzuje, že bio-psycho-sociální přístup v medicíně završuje úsilí o komplexní péči o pacienta. (Siegel, 2012) Představuje tak výzkumný potenciál pro celou řadu odborníků z různých oblastí. (Loewe, 2015)      

Ale co to znamená biopsychosociální přístup? Nic menšího než radikální změnu myšlení lékaře. Medicína založená na hledání příčiny nemoci v duchu lineární kauzality, na statistické normě a odstraňování „příčiny“, poskytuje nám lékařům velkou moc, se kterou jsme ale na psychosomatické případy bezradní. Moderní psychosomatická medicína se neobejde bez tzv. systemického myšlení, jehož základem je teorie systémů, cirkulární kauzalita v duchu kybernetiky druhého řádu a narativita, která dělá z každého onemocnění jedinečný případ. (Bateson, 1988) Taková změna myšlení není vůbec snadná. V první řadě bere lékaři jistoty a moc svého dosavadního vědění. Vidíme to každoročně už dvacet let v rámci komplexního vzdělávacího programu v rodinné terapii psychosomatických poruch a víme, jak bolestná je. (Trapková, 2013) Je však nezbytná, protože jinak nelze sloučit tři tak odlišné oblasti jako jsou biologické, psychické a sociální systémy do jediného způsobu uvažování. Ačkoli se nám člověk jeví jako jediný celek, musíme uznat, že máme vždy před sebou nejméně tři zcela oddělené, byť na sobě koevolučně závislé, autopoietické systémy. Každý je tvořen zcela jinými prvky a nemohou se instruktivně informovat. Každý z nich se k ostatním chová jako k prostředí a vzájemně se mohou pouze vylaďovat.

Zatímco základním prvkem biologických systémů je struktura (atom, molekula, bílkovina…), u psychických systémů je to „rozdíl tvořící význam“, pro sociální systémy je základním prvkem jedinečná událost, jak ukazuje jeden z konceptů sociologie. (Luhmann, 2006) Můžeme si představit, že zatímco tělo je vždy zdrojem signálu, psychika zpracovává rozdíly v signálech, které mají pro daný organizmus význam, sociální vrstva, která vzniká komunikací více jedinců, operuje s vyjednávaným významem. To je hlavní důvod, proč symptomy mají u každého jedince v psychosomatickém přístupu jedinečný význam a je na ně třeba hledat zcela individuální odpověď, případně léčbu. Nejobtížnější krok pro potřebnou změnu myšlení je však fakt, že se tyto tři vrstvy vzájemně nemohou instruktivně informovat (nemohou si posílat zprávy), mohou se jen vylaďovat. Dobře to ilustruje (sice okrajový) fenomén sebepoškozování, nejčastější u dospívajících. Od psychického napětí se takovému jedinci kupodivu uleví pořezáním, fyzickou bolestí, když jejich tělo nedokázalo vytvořit samo příslušnou fyzickou bolest odpovídající míře psychického napětí. Vlastně tím jedinec vyladí stav tělesného systému na stav toho psychického. Tělesná bolest pak odpovídá nesnesitelné psychické bolesti. Navíc tím může signalizovat svému okolí své neverbalizované nebo nevyslyšené utrpení, a tím začít vylaďovat také systém sociální. 

Vidíme, že to je složité, ale ve výsledku může mít lékař větší pochopení pro pacienta, než když bere v úvahu jen detaily tělesných systémů. Pokud se ale nezmění myšlení lékaře, místo zlepšeného vztahu s pacientem může mít naopak tendenci mu vyčítat, že špatně žije, nebo že si za své onemocnění může sám. Jako jsme to viděli v dokumentech ČT, kdy byl pacient strašen zhoubným onemocněním, nebo byl za něj dokonce obviňován. Skutečně psychosomatický přístup vede především ke zlepšení vztahu lékaře a pacienta, zvyšuje schopnost pacienta postavit se své nemoci, otvírá prostor pro sebeúzdravné síly, tzn. vyladění všech tří vrstev lidské existence. Není to obchod s deštěm.     

Tak jako obchod s deštěm funguje nejlépe u zoufalé, suchem postižené populace, obchod se zdravím v jakékoli podobě je tím snazší, čím zoufalejší a ohroženější je pacient. Je vždy neetický a lékař se ho nesmí vědomě dopustit, i když tlaku obchodníků a agentů je někdy těžké odolat. A to se ani zdaleka netýká jen oblasti alternativních metod nebo psychosomatické medicíny. Vědecký výzkum a akademická obhajoba výsledků je bezpečnou ochranou před podvody. Pokud ovšem si sama věda udrží nezávislou pozici pro svůj výzkum a argumentaci. Nezávislou na penězích a ideologiích. Po odvysílání dokumentů o podvodech v léčbě garantované lékaři, si mnoho lidí položilo otázku, jak je to možné. Jeden z nepochybných faktorů leží přímo na lékařských fakultách. Tím, že se výuka lékařů věnuje tak málo vyváženému biopsychosociálnímu přístupu a výzkum je zaměřený především biologickým směrem (možná i pod vlivem zájmových skupin), vhání sám náš medicínský systém psychosomatické pacienty do náruče šarlatánů a někdy i skutečných obchodníků se zdravím a nemalou část lékařů mimo hlavní proud medicíny k alternativním postupům. (Křížová, 2015)

Proto bylo nezbytné postavit vzdělávání lékařů v této oblasti na úroveň nástavbové atestace. K tomu vznikla odborná společnost, která se o šíření informací v této oblasti stará, dokud se biopsychosociální přístup nedostane v plné formě do výuky mediků a tím do každodenní práce lékařů. I my vidíme naději spíše v infiltraci medicíny než v izolaci odborníků na biopsychosociální přístup do uzavřeného oboru. Doufáme, že naše práce skončí, až bude na každé LF katedra psychosomatiky. Také proto sdružuje odborná společnost psychosomatické medicíny (SPM ČLS JEP) jak somatické lékaře a psychiatry, tak také klinické psychology a fyzioterapeuty.[4]

Citovaná literatura

Bateson, G. (1988). Mind and Nature: Necessary Unity. New York: Bantam Book.

Beauregard, M. (2007). Mind does really matter: Evidence from neuroimaging studies of emotional self-regulation, psychotherapy, and placebo effect. Progres in neurobiology, stránky 218-236.

Campbell, W. H., & Rohrbaugh, R. M. (2016). Biopsychosociální přístup-manuál. Bratislava: Nakľadateľstvo F, Pro mente sana s.r.o.

Honzák, R. (4 2016). Placebo jako opomíjená součást léčby. PSYCHOSOM, stránky s.233-246.

Chvála, V., Honzák, R., Masner, O., Ročňová, M., Seifert, B., Seifert, M., & Trapková, L. (2015). Psychosomatické poruchy a lékařsky nevysvětlené příznaky. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře(1.).

Křížová, E. (2015). Alternativní medicína v České republice. Praha: Karolinum.

Loewe, T. H. (3 2015). Psychosomatika je vynikající pole pro současný moderní výzkum. PSYCHOSOM , stránky 41-49.

Luhmann, N. (2006). Sociální systémy. Nárys obecné teorie. . Praha: CDK.

Siegel, D. J. (2012). The Develping Mind. New York: Guilford Press.

Trapková, L. (4 2013). Zpráva o výcviku v rodinné terapii psychosomatických poruch v Liberci. PSYCHOSOM, 11, stránky 114-128.


[1] případ kliniky Aktip (http://www.ceskatelevize.cz/porady/1092813857-infiltrace/417235100061001-obchod-se-zdravim/?_ga=2.83105878.1373924042.1530210792-330580824.1467029674) a případ „Doktora za stotisíce“ (http://www.ceskatelevize.cz/porady/1142743803-reporteri-ct/218452801240021/)

[2] https://video.aktualne.cz/dvtv/aktip-velky-podvod-kdo-rozmlouva-chemoterapii-je-vrah-psycho/r~e7b832ce6b1811e89b0fac1f6b220ee8/?redirected=1530600324

[3] Telec I.: Evidence-based medicine? Psychosom 2017; 15(1), s.7-15

[4] Více na webu www.psychosomatika-cls.cz