Psychosomatika- Příloha LN

Vladislav Chvála. Otázky redakce. Vyšlo v příloze LN Česká pozice, 17.10. 2018

1.Co je vlastně psychosomatika a psychosomatická onemocnění? Jak a kdy obor vnikl?

Souvislost mezi psychickým stavem člověka a jeho tělesným stonáním je známa dávno. Ani vojenským lékařům nemohlo uniknout, že se mnohem lépe hojí zranění vítězů než poražených. Samotným pojmem psychosomatika chtěl jeho autor Johan Christian Heinroth, německý biolog (1773-1843) zaměřit pozornost na vztah těla a duše ve svém pojednání o nespavosti. Později se ukázalo, že psychosomatických chorob je celá řada, počítaly se mezi ně například astma, žaludeční vřed, Crohnova choroba atd. Psychosomatická medicína se významně rozvinula v první polovině 20.století především v německy mluvících zemích a ve Francii spolu s rozvojem psychoanalytické teorie a praxe. Po válce začal dominovat v medicínském výzkumu vliv anglosaské objektivistické metodologie a od složitých psychosomatických úvah, které jsou náročné na vzdělání, klinická pozorování a jedinečný vztah lékaře s pacientem, se ustupovalo. Zatímco ve Spolkové republice Německo se psychosomatika udržela a bohatě rozvinula, u nás byla dost tvrdě potlačovaná komunistickým režimem jako „buržoazní pavěda“. Přestala se vyučovat, na lékařských fakultách nezůstala jediná katedra psychosomatiky. Přesto že v r. 1977 přijala Světová zdravotnická organizace (WHO) podle kanadského lékaře Georga L. Engela bio-psycho-sociální model zdraví a nemoci, který je dodnes základem vědecké psychosomatiky, drtivá většina medicínského výzkumu zkoumá především biologickou složku stonání. I když je vliv sociálních vazeb a jejich prožívání na rozvoj a udržování nejrůznějších nemocí očividný, pro běžný výzkum je to příliš složité. Biomedicína pracuje s ověřitelnými, tedy statisticky významnými fakty. Velké nemocnice, standardizované postupy, drahá technika s jasnými diagnózami, správně vybraný lék. Na důvěrný vztah lékaře a pacienta tam není čas ani místo. Pacient je pasivní spotřebitel. Psychosomatická medicína pracuje s jedinečným lidským příběhem, náhodou, nejistotou, důvěrnými osobními informacemi, které nelze zahrnout do statistické normy. Podstatný je osobní vztah lékaře a pacienta, který podporuje samohojící procesy duše i těla v jejich souhře. Vede k pochopení souvislostí a ke změně. Vyžaduje aktivní přístup pacienta. Jak vidíte, je rozpor mezi oběma přístupy tak obrovský, že ačkoli někteří kolegové stále ještě tvrdí že „celá naše medicína je vlastně psychosomatická“, nelze čekat, že by se spontánně takový stav naplnil. Cesta ke změně medicíny vede přes nástavbový obor psychosomatika, který v naší legislativě máme od r.2013.          


2. Jaké mají psychosomatické nemoci původ, odkud se „berou, a které nemoci za psychosomatické nepočítáme?

Engelova koncepce bio-psycho-sociálního přístupu ke zdraví a nemoci vychází z toho, že na každé nemoci se podílejí všechny tři vrstvy, u různých nemocí různou měrou. Třeba u zlomeniny bude hlavní složka biologická, ale už hojení hodně závisí na psychickém stavu a ten zase na sociálních vazbách pacienta a jejich dynamice. Obávám se, že my lékaři jen velmi těžko chápeme, jak spolu tyto tři vrstvy vlastně souvisí. Že se ve skutečnosti vzájemně jen vylaďují. Ve škole se toho tolik učíme o těle, že na psychické a sociální systémy nezbývá vůbec čas. Neméně složitou oblastí psychiky se zabývají psychologové, a o sociálních systémech vědí něco víc sociologové. Ale všichni tito tři odborníci spolu jen málokdy spolupracují, takže člověka vlastně nikdo nevidí v jeho bio-psycho-sociální celistvosti. Lékaři navíc vidí pacienta především prizmatem své specializace, v extrémním případě jen jeden orgán, nebo funkci. Přesto spolu vždy souvisí tělesný symptom jako signál, psychické zpracování a přiřazení jeho významu, a mezilidské vztahy vytvářené skrze jazyk a komunikaci. Nemoci vytváří tělo samo ve složitých reakcích na své okolí a jeho prožívání. Nejběžnější pochopení vzniku psychosomatických nemocí je teorie stresu, která popisuje vznik onemocnění do velkých podrobností.    


3. Které nemoci jsou čistě psychosomatické a jak se léčí?

Dnes už se o specifických čistě psychosomatických nemocech nemluví. Spíš by se dalo uvažovat o psychosomatickém způsobu stonání. To se může projevovat jakoukoli somatickou nemocí, které nereaguje na běžnou čistě somatickou léčbu. Pak je třeba uvažovat, že jsou ve hře ještě jiné faktory, možná psychické, vztahové nebo duchovní. Těm se při běžném vyšetření obvykle pozornost nevěnuje, takže ani nevíme, co vlastně za konflikty ve své rodině zrovna prožívá adolescent, který přišel s tonzilární angínou. Pokud mu pomohl penicilín a pár dnů volna, tak není třeba nic řešit. Ale pokud má angínu už pošesté v roce, tak bychom se měli jeho životem zabývat. No a pozornost, kterou věnujeme vhodným způsobem právě tomu kontextu, jeho individuální situaci a prožívání, může vést ke změně v jeho stonání. K řešení a uzdravení.     

 
4. Co vlastně psychosomatický pacient zažívá a jak ho běžný lékař chápe?

To hlavní, co potřebuje pacient s tímto typem stonání zažít, je přijetí a pochopení v jeho jedinečnosti. Nelze to udělat jako na běžícím páse. Potřebujeme smysluplný rozhovor, který přivede na světlo nejen biologická fakta (kde vás to bolí?), ale také jedinečnou psychickou realitu (jak to prožíváte?), kterou nelze oddělit od reality vztahové (kdo nebo co je teď největším zdrojem vašeho napětí?)  Přes dvacet let vyučujeme zdravotníky tzv. práci s časovou osou, což je přesně ta technika rozhovoru, která umožní, aby se subjektivní bio-psycho-sociální realita pacienta stala obsahem prvního setkání. Nevěřili byste, jak i lékaři s dlouhou praxí jsou překvapeni, co všechno v životě pacienta spolu souvisí. Ti, kteří se za léta své praxe naučili tajemným alternativním postupům s odvolávkami na nejrůznější fantastické energie, jsou velmi překvapeni, že zdrojem většiny našich nemocí jsou naše nejbližší vztahy a jejich prožívání. Paradoxně vůbec nic tajemného. Oč obyčejnější, o to těžší.   

5. Pokud nemocný trpí a současná medicína nic neobjeví, nejsou zde tendence nemocného považovat za simulanta, příp. ho odeslat na psychiatrii?

Ano, jistě se to stává. Stejně jako psychiatrické poruchy je i psychosomatické stonání v naší společnosti stále stigmatizováno. Lidé mnohem lépe snáší těžké tělesné onemocnění, které má jasné nálezy, a je vidět, než nejasnou poruchu, která je ovšem invalidizuje stejně radikálně. To souvisí s vývojem naší civilizace. Nemoci, které lze zobrazit jako by byly ty pravé. Ty těžko vysvětlitelné jsou nepravé (anebo vymyšlené). Zabývám se psychosomatikou třicet let, a viděl jsem jen velmi málo simulantů.   

6. Jak by se měl takto postižený člověk bránit, koho by měl vyhledat?
Pacient se může jen těžko bránit. Je mu zle. Chce pomoci a důvěřuje, že mu lékař pomůže. Ten udělá všechna vyšetření, která potřebuje, aby zjistil správnou diagnózu. Zkusí léčbu, jen aby se pacientovi co nejdříve ulevilo. Jenže v případě psychosomatické nemoci se toho moc nenajde, léčba nepomáhá, a nemoc nepřechází. Nejistota vzrůstá. Situace se komplikuje. Pacient jde za dalšími a dalšími lékaři. Ti dělají totéž, co ten první. A kolotoč psychosomatického stonání se roztáčí. Pro společnost je to velmi drahá skupina pacientů. A není jich málo. Solidní odhady říkají, že jde o 30-40% všech pacientů. To není nic vzácného! Pacient se vydá za léčiteli a méně solidními podnikateli se zdravím. Vyzkouší řadu zaručeně přírodních prostředků a metod. Když má štěstí, může se kolotoč zastavit, aniž ví, jak se to stalo. Možná mu lékař nebo léčitel sedl, stalo se mezi nimi, co se mělo stát.  Pak se to přičítá zázračné metodě. K té se pak upínají další zoufalci. Může jít o vhodnou metaforu k jejich situaci, vhodné slovo, nevíme. Co by měl udělat takový člověk? Zastavit se. Zastavit se a promyslet, co se to s ním vlastně děje. Proč zrovna tenhle příznak, proč zrovna teď? Co se mi to vlastně děje? Může mu v tom pomoci psycholog psychoterapeut. Ten nebude hledat tajemné síly, ale konečně může obrátit pozornost tím správným směrem. Od těla k psychice, od nemoci k emocím, nebo od sebe k těm druhým. V naší medicíně je strašně málo psychologů psychoterapeutů, na to, jak veliká zakázka pro psychoterapii tam je.      

7. Není ještě psychosomatika příliš neprobádaným územím, kde lékař občas neví, co si počít? Co se v takovém případě děje?

To je právě klíčový faktor psychosomatické medicíny. Nejistota. Proto většina lékařů nemá psychosomatiku ráda. Užívají ji vlastně spíš jako nadávku a odmítnutí takového pacienta. „To máte psychosomatické“, říkají, když nevědí, co dál. Jsme vychováváni k jistotě, k tomu, abychom přesně věděli, přesně diagnostikovali a správně léčili. Abychom se nezpronevěřili doporučeným postupům, aby nás nikdo nepřistihl při neznalosti. Bojíme se selhat. Jenže s psychosomatickým pacientem máme jedinou jistotu- že nebudeme vědět. Neví to ani on. A rady typu: „Asi toho máte moc na krku, nemůžete to strávit, nejraději byste se na to vykašlal, že?“ mohou být dobrou nápovědou, mnohem častěji budou spíš blokovat celý proces úzdravy jako předčasná interpretace. Ti nejobtížněji léčitelní pacienti si to vyloží jako odmítnutí- a zase se jen zablokují. Velká část intrapsychického procesu je nevědomá, a ke svému vyjasnění potřebuje čas a bezpečí. To my lékaři poskytnout obvykle nemůžeme. Tito pacienti patří do rukou vysoce specializovaných psychoterapeutů.  My je můžeme jen dobře motivovat.


8. Někteří lidé (i lékaři) tvrdí, že psychosomatika má blízko k léčitelství až „šamanství“, že jsou to jen slova. Jak byste podobným lidem oponoval?

Neoponoval bych. Je to tak. Já bych jen doplnil, že lékaři by měli pracovat s jasněji definovanými nástroji, než šamani nebo léčitelé. Není to snadné. Musíme mít jasno v medicínou popsané biologické oblasti. Musíme vědět víc, než je běžné, o psychologii a psychoterapii, o vztahu a komunikaci. Mnohem víc, než nás naučili na lékařských fakultách. A já navíc přidávám, že je velmi dobré umět pracovat s celou rodinou formou rodinné terapie. To je vynikající cesta k léčbě psychosomatických poruch především u dětí a dospívajících. Všechny tyto nástroje jsou vědecky zkoumatelné, víme, proč to děláme a nevysvětlujeme tajemné ještě tajemnějším.  Pokud se k tomu naučíme používat akupunkturu, nebo nějakou jinou tělovou techniku a budeme jí rozumět v duchu bio-psycho-sociálního vylaďování, budeme mít širší záběr i pro ty pacienty, pro které je zatím psychoterapie nebo rodinná terapie nepřijatelná.


9. Jste šéfem psychosomatické společnosti, jaké jsou vaše úkoly a problémy, které řešíte?

Potřebujeme ubezpečit naše lékaře, že psychosomatická medicína není alternativní metoda, ale naplnění moderní evropské medicíny, která přijala bio-psycho-sociální model zdraví a nemoci. Jde o vědecky zdůvodnitelnou a správnou cestu, kterou je nezbytné rozvinout i v našich poměrech tak jako je rozvinutá v Německu. Problém je, že za psychosomatiku se vydává kdejaký léčitel, na psychosomaticky nemocné se zaměřily podivné přístrojové techniky, rozvíjí se obchod se zdravím. Potřebujeme přesvědčit děkany lékařských fakult, že je ostuda, pokud nemají katedru psychosomatické medicíny. Potřebujeme přesvědčit akademickou obec, že psychosomatika dnes poskytuje jednu z nejzajímavějších výzkumných oblastí, ve které se mohou významně proslavit. Potřebujeme přesvědčit šéfy pojišťoven, že každá koruna, kterou investují do rozvoje sítě psychosomatických pracovišť se jim 3x vrátí, tak jako to prokázaly německé pojišťovny. Potřebujeme přesvědčit vedení lékařské komory, že rozvoj psychosomatiky nepomáhá jen pacientům, ale také lékařům. Potřebujeme toho ještě hodně.

10. Co by se mělo udělat, aby lékaři plošně brali psychosomatiku seriózněji a lidé o ní víc věděli?

K tomu může vést jen zavedení výuky psychosomatiky na lékařských fakultách. Proti povinným 150 hodinám na německých lékařských fakultách, nemají naši medici většinou vůbec nic, nebo nepovinných 20 hodin, na které chodí asi 20 studentů. A to jen na těch osvícenějších školách. Lékaři, kteří se nedozví nic o psychosomatice, ale přitom v praxi narazí na psychosomatiku až u 40% svých pacientů, nemohou být kompetentní. Nemůžeme se divit tomu, že ti lepší z nich se snaží najít nějakou metodu, která by jim s nimi pomohla.  Tak se dostanou ve svém hledání k homeopatii, k akupunktuře, k dalším alternativním postupům, někdy až k šamanství. A ostatní se na ně dívají skrz prsty. Velký rozvoj alternativní medicíny a léčitelství u nás má na svědomí především nekompetence lékařských fakult. Chápu, že lidé v jejich vedení o psychosomatice vědí jen velmi málo. Vždyť se to neučili. Jde často o vysoce specializované kolegy v biomedicíně. Jako takových si jich vážíme. Ale ještě větší úctu by zasluhovali, kdyby překročili svůj stín a přivedli do vzdělávání mediků psychosomatickou problematiku. Ne léčitelství. Vědeckou, moderní psychosomatickou medicínu.

V Liberci 12.9.218  

MUDr. Vladislav Chvála

Společnost psychosomatické medicíny České lékařské společnosti JEP